CA de Mama (Breast)

A mama é um local comum de malignidade em mulheres e raramente em homens. A radioterapia é uma modalidade frequentemente administrada no manejo do câncer de mama, exigindo conhecimento especializado da anatomia, patologia, tratamento cirúrgico e médico da doença.

Fonte para Consulta em Inglês: https://ozradonc.wikidot.com

Carcinoma Ductal In Situ

O carcinoma ductal in situ ou CDIS é o mais comum dos dois carcinomas in situ da mama. É também uma lesão precursora reconhecida para o câncer de mama invasivo, ao contrário do LCIS, que é considerado um prenúncio de cânceres futuros em vez da própria lesão precursora. O gerenciamento das duas condições é significativamente diferente.

Oncologia Clínica

Diagnóstico

História A idade do paciente deve ser anotada. Apresentando Reclamação A maioria dos pacientes apresenta uma massa mamograficamente detectada; isso geralmente foi extirpado pelo cirurgião antes de participar do departamento de radioterapia. Em um pequeno número de pacientes (<10%), a massa pode ter sido detectada por si própria ou ter desenvolvido secreção mamilar, geralmente com sangue. História médica / cirúrgica passada A história passada deve estabelecer: Co-morbidades significativas que podem limitar a expectativa de vida ou complicar a entrega do tratamento (como doença cardíaca inoperável em estágio terminal ou DPOC grave) Esses pacientes podem não viver o suficiente para se beneficiar da adição de radioterapia Problemas médicos que podem afetar os efeitos precoces e tardios da radioterapia Distúrbios do tecido conjuntivo Condições que requerem tratamento com agentes citotóxicos, como o metotrexato História passada do O & G Isso pode fornecer informações sobre o desenvolvimento do câncer em uma mulher em particular; As mulheres que tiveram uma histerectomia também apresentam baixo risco de câncer endometrial induzido por tamoxifeno! Incluir: Menarca / menopausa Número de gravidezes Amamentaçã

História de radiação passada

  • Qualquer radioterapia prévia

Medicamentos

Não deve haver surpresas, mas garantir que o paciente não esteja tomando nenhum agente citotóxico que possa afetar o efeito da radiação.

Alergias

Nada específico.

História de família

Uma história de câncer de mama em parentes de primeiro grau aumenta o risco de futuros cânceres de mama no paciente. Considere o teste genético se houver uma forte história familiar. Em algumas mulheres

História Social

Embora não seja específico do CDIS, a história social deve estabelecer a capacidade do paciente de participar do tratamento e de seus apoios sociais.


Exame

Como a maioria dos pacientes tem lesões clinicamente indetectáveis, e a maioria tem sido submetida à excisão cirúrgica, a detecção de uma massa dentro da mama é geralmente impossível. É importante avaliar a presença de seroma ou infecção pós-operatória, o que pode levar a um atraso na administração da radioterapia. O exame dos linfonodos axilares e supraclaviculares para excluir a doença regional é importante. A mama contralateral também deve ser avaliada para malignidade síncrona. Finalmente, metástases à distância devem ser avaliadas (exame torácico / abdominal).


Imagem

Os achados de mamografia e ultrassonografia devem ser revisados ​​para avaliar a extensão da lesão. Nenhuma outra imagem é necessária.

 

Diagnóstico Histológico

A maioria dos pacientes foi submetida a uma biópsia central com mamotomia (dada a dificuldade de visualização da doença ao ultrassom). A maioria dos pacientes no departamento de radioterapia também passou por uma ampla excisão local para sua doença. 
As características histopatológicas importantes a serem examinadas são:

  • O tamanho da doença
  • A presença de doença micro invasiva (tratamento por cance de mama invasivo )
  • O estado das margens (envolvida / fechada, ou seja, <2 mm / claro, ou seja,> 2 mm / poço, ou seja,> 1 cm)
  • O grau da doença (alto / intermediário / baixo)

Esses fatores influenciam a decisão pelo manejo quando combinados com a idade do paciente. Margens de alto grau, fechadas ou envolvidas e um grande volume de doenças aumentam o risco de recidiva local.


Stagio

 

O DCIS é preparado pelo sistema TNM: é (DCIS) .

 

Management


O manejo do CDIS evoluiu significativamente desde a introdução da triagem populacional generalizada. Historicamente, o CDIS representou uma percentagem muito baixa de malignidades da mama e foi tratado de forma semelhante à doença invasiva (mastectomia). O manejo do carcinoma ductal in situ tem ficado para trás em relação à doença invasiva da mama, já que a maioria dos estudos que examinam a conservação da mama não incluiu carcinoma ductal in situ em suas coortes. O tratamento moderno é tipicamente a lumpectomia seguida de radioterapia, exceto nos casos em que a mulher solicita mastectomia ou onde a lumpectomia não é possível devido à extensão da doença

 

Julgamentos importantes

Não houve estudos comparando a mastectomia a ampla excisão local +/- radioterapia no cenário de carcinoma ductal in situ , ao contrário de numerosos ensaios que foram realizados em carcinoma invasivo da mama.

A evidência para radioterapia após ampla excisão local é fornecida por:

  • NSABP B17: A radioterapia adicionada à excisão local ampla reduziu o risco de recorrência local de 32 para 16%, quase igual entre recorrências invasivas e não invasivas
  • EORTC 10853: A adição de radioterapia melhorou o controle local de 25 para 15%.
  • UKCCCR DCIS Working Group: A adição de radioterapia melhorou o controle local de 14 para 6%; o tamoxifeno não teve benefício além da radioterapia, mas forneceu apenas um pequeno benefício
  • Wang et al : CDIS de baixo grau não tratado com radioterapia teve uma taxa de recorrência de 70% e recidiva com carcinoma invasivo de 30%.
  • Holmberg et al : A adição de radioterapia reduziu as recidivas locais de 22% para 7% (redução semelhante entre malignidades invasivas / não invasivas).
  • A Cochrane Collaboration realizou uma meta-análise em 2009 (Goodwin et al ); Isso demonstrou que a radioterapia reduziu o risco de recidiva tanto invasiva quanto não invasiva:
    • Em todas as mulheres (RR 0,5)
    • Em mulheres jovens e mais velhas (acima de 40/50 anos), com o maior benefício na faixa etária mais alta (RR 0,36), mas um benefício significativo em mulheres mais jovens (RR 0,67)
    • Em mulheres com margens positivas (RR 0,51) e com margens negativas (RR 0,49)
    • Em mulheres com doença de alto grau (RR 0,44) e com doença de baixo grau (RR 0,60)
    • Em mulheres com pequenas lesões (RR 0,43) e com lesões maiores acima de 10 mm (RR 0,32)

Em relação ao tamoxifeno, dois ensaios importantes no manejo do CDIS incluem:

  • NSABP B24: Este foi um estudo sobre os efeitos do tamoxifeno no CDIS; recidiva local com radioterapia foi de cerca de 15% sem e 11% com tamoxifeno (benefício modesto)
  • UKCCCR Trial (2003): Este estudo teve uma randomização 2x2. Recorrência foi de 8% com RT isolado e 6% com RT + tamoxifeno (benefício questionável)

Objetivos de Gestão

Cirurgia

A excisão cirúrgica constitui a base do tratamento. Existem dois objetivos concorrentes: prevenção da recorrência local e preservação da mama

  • A mastectomia foi o tratamento histórico de escolha, com cerca de 100% de controle local e 1-2% de mortalidade por, mais provavelmente, doença invasiva não reconhecida.
  • A excisão local ampla tem um resultado estético melhor, mas deixa até 40% de risco de recorrência para DCIS de alto grau; Não há estudos randomizados comparando a mastectomia à ampla excisão local
  • Há evidências mínimas comparando ampla excisão local + radiação versus mastectomia sozinha
  • A depuração axilar ou biópsia do linfonodo sentinela não é necessária, pois a taxa de metástase é <5%.
  • As margens cirúrgicas devem ser> 2 mm (a margem menor tem um aumento de 50% na taxa de recorrência) - Veja Dunne et al de 2009.
  • A mastectomia deve ser oferecida em pacientes nos quais margens claras nunca podem ser obtidas ou com doença que ultrapasse 2 quadrantes

Após a cirurgia de conservação da mama, as seguintes características são importantes a considerar:

  • A agressividade do CDIS (baixo - médio - alto), com DCIS de alto grau com maior probabilidade de ocorrer localmente
  • Recorrências após ampla excisão local são aproximadamente iguais entre doença invasiva e não invasiva, com taxas de até 40% sem tratamento adicional

Radioterapia

A radioterapia é quase sempre recomendada após a radioterapia de conservação da mama. Não tem impacto na sobrevida global, mas reduz as recorrências locais em cerca de 50%. A decisão de tratar pode ser afetada por vários fatores. No entanto, a radioterapia mostrou-se consistentemente com algum benefício no controle local, independentemente da idade, grau ou status da margem. A radioterapia pode ser omitida em pacientes com doença de baixo grau, que são mais velhos, e se houver margens muito amplas de ressecção (> 1 cm).

A dose de radiação é de 50 Gy em 25 frações, aplicadas com tangentes opostos da mama inteira. Estudos explorando hipofracionamento para câncer de mama invasivo não incluíram DCIS e faltam evidências para essa abordagem. 
O uso de um reforço de 10 Gy no leito do tumor é controverso 
* O Boost só foi examinado em séries retrospectivas, que mostraram uma redução significativa nas recorrências locais 
* A maioria dos centros só usaria um estímulo em mulheres jovens com carcinoma de alto grau ou para pacientes com margens próximas e incapacidade de ter ressecção adicional.

Terapia sistêmica

A adição de tamoxifeno para DCIS com receptor hormonal positivo após cirurgia conservadora da mama e radioterapia reduz a recorrência em uma quantidade modesta (NSABP B24: de 15% a 11%); o tamoxifeno sozinho não leva a uma redução suficiente no risco de recorrência. Em contraste, o estudo UKCCCR em 2003 demonstrou uma pequena melhora na recorrência do tumor de mama ipsilateral de apenas 2% (de 8% para 6%). 
A terapia citotóxica sistêmica não tem papel no tratamento do CDIS.

 


Resumo

 

Mastectomia fornece a maior taxa de cura, mas como 85-95% das mulheres podem ser curadas com cirurgia menos extensa, ela é usada somente quando o DCIS é muito extenso para ressecar ou se o paciente desejar o procedimento 
Quatro grandes ensaios clínicos randomizados controlados e um meta -análise destes demonstrou que a radioterapia reduz o risco relativo de recorrência local em cerca de 50% 
Em algumas mulheres (margens muito claras, doença mais grave) o risco de recorrência local é menor e a radioterapia pode ser omitida O 
aumento nunca foi estudado prospectivamente no CDIS, mas alguns consideram útil particularmente quando há doença de alto risco, as margens estão próximas ou a mulher é jovem, pois elas apresentam o maior risco de recorrência local e, potencialmente, o maior benefício.

 

Fonte: https://ozradonc.wikidot.com

Neoplasia Lobular

A neoplasia lobular é frequentemente um achado incidental no tecido mamário ressecado para outros fins. É clinicamente silencioso e mamograficamente invisível. Na maioria dos casos, a gestão é ditada pela outra lesão presente na mama (por exemplo,  CDIS ou  cancer de mama invasivo)

 Este tópico trata do diagnóstico, manejo e acompanhamento do carcinoma lobular in situ e da hiperplasia lobular atípica.

 

Gerenciamento

 

O carcinoma lobular in situ é um achado raro sem a presença de outra doença. Raramente, pode ser encontrado em uma biópsia da mama por si só. Isso leva a dois cenários clínicos distintos: LCIS em combinação com outras doenças, ou LCIS sozinho. A hiperplasia lobular atípica é geralmente considerada em combinação com LCIS.

LCIS ​​Sozinho

LCIS ​​é geralmente visto em mulheres pré-menopáusicas. A implicação mais importante de um diagnóstico de LCIS é o risco aumentado de câncer de mama que ele transmite.

Tratamento histórico

LCIS ​​só foi reconhecido como uma entidade em 1941; foi inicialmente tratado (como a maioria das outras malignidades da mama da época) com mastectomia radical. Devido à ocorrência bilateral freqüente (até 35%), alguns centros preconizavam mastectomias bilaterais para a doença. Isso foi questionado, já que as baixas taxas de recidiva local após ampla excisão local foram relatadas.

Terapia Moderna

O tratamento moderno tem sido guiado pelo reconhecimento de que o LCIS em si raramente se transforma em doença invasiva, mas serviu como um indicador para o desenvolvimento futuro da doença. O estudo mais importante sobre LCIS foi o estudo de prevenção NSABP P1 (última atualização em 2005); isso mostrou que a adição de tamoxifeno reduziu a incidência de câncer de mama futuro em cerca de 50% com seguimento de 5 a 10 anos. 
As duas principais abordagens para o tratamento de LCIS são:

  • Observação rigorosa e mamografias anuais para detecção precoce de CDIS ou doença invasiva
  • Terapêutica com Tamoxifeno, além do anterior, para uma redução adicional do risco; embora com um aumento em eventos tromboembólicos e câncer endometrial

LCIS ​​em combinação com diagnósticos adicionais

Quando LCIS é encontrado em associação com outro diagnóstico, esse outro diagnóstico dita o curso da gestão. LCIS ​​não requer excisão completa; só aumenta o risco de novas malignidades no futuro.

 

 

Câncer De Mama Invasivo

 
O câncer de mama é um dos mais comuns no mundo. O tratamento é curativo na maioria dos casos
 

Diagnóstico


Pacientes com câncer de mama geralmente apresentam uma de duas maneiras:
  • Massa mamária auto-detectada
  • Tela detectou lesão mamária
Menos comumente, os pacientes apresentarão:

Secreção mamilar
  • Câncer de mama inflamatório
  • Cancro da mama negligenciado com desagregação da pele
  • Doença metastática
Na oncologia de radiação, os pacientes geralmente serão encaminhados após a intervenção cirúrgica, antes ou durante a terapia sistêmica (se prescrita)
 

História

A idade do paciente é particularmente importante, especialmente porque o câncer de mama tem o potencial de recidivas muito tardias (após 10-15 anos). Pacientes com uma expectativa de vida limitada podem não se beneficiar tanto do tratamento adjuvante quanto daqueles que são jovens e saudáveis.

Apresentando Queixas

O modo de apresentação deve ser conhecido (auto detectado, tela ou outro). A data de detecção e cirurgia deve ser registrada, assim como quaisquer complicações decorrentes dela (por exemplo, seroma, infecção da ferida). Se a quimioterapia for proposta, o tipo, a data de início e a data provável de conclusão devem ser conhecidos. 
Se a doença metastática se desenvolveu, os sintomas atuais do paciente devem ser identificados para determinar se a radioterapia é um tratamento adequado.

Histórico médico

Existem dois grupos importantes de problemas médicos do passado:

  • Problemas médicos que terão impacto na expectativa de vida, como doença cardíaca ou respiratória grave.
  • Problemas médicos que irão interagir mal com a radioterapia, como artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico.

História Cirúrgica Passada

Não há perguntas específicas

Radioterapia passada

Qualquer radioterapia prévia deve ser questionada

História passada do O & G

O tempo que uma mulher experimentou os níveis hormonais de ciclismo (ciclo menstrual) está relacionado ao risco de câncer de mama. Portanto, os seguintes pontos devem ser identificados:

  • Número de gravidezes e partos (G x P x )
  • Idade da menarca
  • Estado menopausal (pré, peri ou pós, com o ano da menopausa gravado)
    • O estado menopáusico influencia a escolha da terapia hormonal

Medicamentos

Deve ser registrado, especialmente se o paciente já iniciou a terapia hormonal. Qualquer medicamento que possa afetar o efeito da radioterapia deve ser observado, especialmente o metotrexato .

Alergias

Não há perguntas específicas

História de família

Cerca de 5% dos cânceres de mama podem ter um componente familiar, geralmente sugerido por:

  • Idade precoce de início
  • Parentes de primeiro grau com câncer de mama
  • Paciente do sexo masculino com câncer de mama

Idealmente, um genograma deve ser criado para cada paciente, identificando membros da família com malignidades. Isso pode ajudar a identificar a presença de uma anomalia genética familiar.

História Social

A capacidade do paciente de participar do tratamento deve ser explorada. Muitos pacientes podem continuar a trabalhar durante as primeiras semanas de tratamento, particularmente em trabalhos de escritório. Apoios sociais são importantes.


Exame

O exame é semelhante para a maioria dos novos pacientes:

  • Exame da mama afetada (ou parede torácica)
  • Exame do peito contralateral
  • Exame de linfonodos regionais (axilar, supraclavicular) bilateralmente
  • Exame de tórax, abdômen (para detecção de doença distante)

A percussão da coluna é feita por alguns consultores.


Investigações

Sangue

Sangue de rotina deve incluir:

  • FBE - Exame Completo de Sangue
  • UEC - eletrólitos, uréia e creatinina
  • LFT - testes de função hepática (potencialmente desequilibrados com metástases no fígado)
  • CMP - Cálcio, Magnésio e Fosfato (potencialmente desequilibrado na doença avançada)

Marcadores tumorais

Pendente

Imagem

Se um paciente apresentar uma massa clinicamente detectada, ele deve ser investigado com mamografia bilateral seguida de ultrassonografia de lesões suspeitas. 
Mais imagens para encenar doença distante é controversa. Um conjunto de diretrizes baseadas em evidências, baseado na probabilidade de resultados positivos e taxas de investigações falsas e negativas, recomenda:

  • Nenhum estadiamento sistêmico para estágio clínico I
  • Exame ósseo de corpo inteiro para a fase clínica II da doença
  • Exame ósseo de corpo inteiro, ultra-som hepático e radiografia de tórax para doença em estádio III

Se um paciente apresentar sintomas relacionados a metástases, ele deve ser adequadamente fotografado.

Histopatologia

A excisão da lesão do câncer de mama fornece informações importantes sobre diagnóstico e prognóstico, incluindo:

  • O tamanho do tumor e se é multifocal / multicêntrico
  • O grau histológico e tipo de tumor (ductal, lobular, etc)
  • A presença de invasão linfovascular ou perineural
  • O status das margens cirúrgicas
  • A presença de CDIS / LCIS com o tumor invasivo

Os linfonodos geralmente são incluídos em uma ressecção. Estes podem ser:

  • Nódulos sentinela (determinados por injeção de radionuclídeo e corante) e / ou
  • Depuração axilar (remoção de todos os linfonodos dos níveis I e II da axila)

A presença de malignidade nos linfonodos é talvez o mais importante indicador prognóstico.

Stadiamento

O câncer de mama é encenado usando o sistema AJCC / UICC TNM.

Estágio T

0 - Nenhuma evidência de 
primário é - doença in situ sem invasão presente

  • é (CDIS ou LCIS) - Carcinoma ductal ou lobular in situ
  • é (Paget) - Doença de Paget do mamilo sem tumor invasivo

1 - Doença Invasiva ≤ 20 mm

  • 1mi - Doença invasiva ≤ 1 mm de diâmetro (doença microinvasiva)
  • 1a - Doença invasiva> 1 mm mas ≤ 5 mm
  • 1b - Doença invasiva> 5 mm mas ≤ 10 mm
  • 1c - Doença invasiva> 10 mm mas ≤ 20 mm

2 - Doença Invasiva> 20 mm mas ≤ 50 mm 
3 - Doença Invasiva> 50 mm 
4 - Doença invasiva que envolve a pele sobrejacente ou a parede torácica subjacente

  • 4a - Doença invasiva que invade a parede torácica - isso não inclui a invasão de mucosas peitorais
  • 4b - Doença invasiva que causa ulceração ou edema cutâneo, ou apresenta nódulos cutâneos satélites ipsilaterais
  • 4c - T 4a e T 4b
  • 4d - Carcinoma Inflamatório

N estágio

A fase nodal é dividida em estadiamento clínico (palpação / imagem) ou estágio patológico (biópsia do linfonodo sentinela ou depuração axilar). O estadiamento patológico é o método usual para determinar a necessidade de radiação axilar ou supraclavicular.

Estágio clínico de N

X - Nodes incapazes de serem avaliados clinicamente (devido a remoção prévia na maioria dos casos) 
0 - Não há evidência de linfonodos envolvidos 
1 - Metástases para linfonodos axilares móveis ipsilaterais (níveis I e II somente) 
2a - Metástases para linfonodos axilares emaranhados (níveis I e II apenas) 
2b - Metástases para os gânglios torácicos internos ipsilaterais SEM metástases para os linfonodos axilares 
3a - Metástases para os gânglios axilares do nível III ipsilateral (apical ou 'infraclavicular') 
3b - Metástases para ambos os nós torácicos internos 
3c - Metástases para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais

Estadio Patológico N

X - Nodes incapazes de serem avaliados patologicamente 
0 - Nenhuma evidência de metástase nodal ao exame histológico. Note que as células tumorais isoladas não contam como uma metástase.

  • 0 (i-) - Não há evidência de metástases nodais ao exame histológico, com imuno-histoquímica negativa
  • 0 (i +) - Células malignas em linfonodos regionais, sem aglomerados de células maiores que 0,2 mm, detectadas em H & E ou IHC (células tumorais isoladas)

1

  • 1mi - Micrometástases - depósitos tumorais> 0,2 mm e ≤ 2 mm
  • 1a - Metástases em 1-3 gânglios axilares (níveis I - II)
  • 1b - Metástases em linfonodos torácicos internos (biópsia do linfonodo sentinela APENAS, não detectadas clinicamente)
  • 1c - N 1a + N 1b

2

  • 2a - Metástases em 4-9 nós axilares (níveis I - II)
  • 2b - Metástases nodais clinicamente detectadas e patológicas confirmadas em nós torácicos internos SEM nós axilares detectados clinicamente / patologicamente

3

  • 3a - Metástases em mais de 10 nós axilares ou metástases para linfonodos axilares de nível III (linfonodos apicais ou infraclaviculares)
  • 3b - Metástases nos nós axilar e torácico interno, não N1c ou N2b
  • 3c - Metástases em nódulos supraclaviculares

Estágio M

0 - Nenhuma evidência clínica ou radiológica de metástases 
cM 0 (i +) - Não há evidência clínica ou radiológica de metástases, MAS células tumorais molecularmente ou microscopicamente detectadas no sangue ou outros tecidos não regionais 
1 - Metástases à distância, seja em exame, imagem ou microscopia (maior que 0,2 mm)


Estágio final

Etapa T N M
0 é 0 0
I A 1 0 0
IB 0-1 N1mi ,, 0
IIA 0-1 1 0
  2 0 0
IIB 2 1 0
  3 0 0
IIIA 0-3
3
2
1-2
0
IIIB 4 0-2 0
IIIC Qualquer 3 0
IV Qualquer Qualquer 1
 

 

Perfil molecular no câncer de mama

Perfil molecular refere-se ao uso de padrões de expressão gênica para prever os resultados do câncer de mama e sua terapia. É uma área em desenvolvimento e testes mais novos provavelmente estarão disponíveis nos próximos anos. Os dois principais intervenientes neste campo são o Oncotype DX(21 genes) e o Amsterdam Mammintint (70 genes).

Características gerais

Os testes estão ligados pelo uso de padrões de expressão gênica para prever resultados. A abordagem padrão é identificar prováveis ​​genes candidatos (quer da literatura ou através de análise de microarray de DNA de amostras de tumor) e, em seguida, examinar os perfis de DNA de um grupo de pacientes conhecidos. O padrão de expressão gênica pode então ser correlacionado com os desfechos clínicos. O segundo passo é validar a capacidade preditiva do teste de perfil molecular em uma população diferente de pacientes. 
Atualmente, não há estudos prospectivos completos que examinem a utilidade desses testes.

Oncotype DX

O Oncotype DX é o teste de perfil molecular mais bem estudado. Os genes utilizados foram identificados na revisão da literatura e, em seguida, verificados contra resultados conhecidos de um estudo controlado randomizado. A partir deste processo, 16 genes preditivos e 5 genes de controle foram identificados. Os resultados foram validados em um estudo controlado randomizado diferente. O Oncotype DX é notável pela capacidade de executar o teste em tecido fixado em parafina, ao contrário da Mammintint que precisa de tecido congelado fresco para executar a análise de DNA.
O Oncotype DX é utilizado apenas em pacientes com doença positiva negativa em receptores hormonais. Nesse cenário, ele é usado para fornecer um risco baixo ou alto de pontuação de recorrência. Pacientes com alto risco de recorrência (apesar de terem uma doença essencialmente de baixo risco) são oferecidos terapia sistêmica com antraciclinas (por exemplo, FEC ou TAC). Pacientes com baixo risco de recorrência são adequadamente tratados apenas com terapia endócrina e a quimioterapia não oferece benefícios adicionais. 
O teste é controverso porque é caro (~ $ 4000) e há algum debate sobre se os achados de patologia mais acessíveis (por exemplo, grau de tumor, invasão linfovascular, etc) podem ter um valor preditivo similar. Está sendo avaliado em um estudo controlado randomizado de forma prospectiva.
Embora não seja usado em doença positiva nos linfonodos, há uma sugestão de que ele possa fornecer alguma informação prognóstica também nesse cenário; isso precisa de uma avaliação mais aprofundada.

Mamografia

A mamoplanta foi desenvolvida em Amsterdã por pesquisadores que avaliaram os padrões de expressão gênica em tecido fresco congelado retirado de malignidades em mulheres que desenvolveram ou não metástases à distância. Determinou-se que 70 genes tivessem valor preditivo, com taxas metastáticas distantes de 30% no risco alto versus 10% no grupo de baixo risco. Foi validado em um grupo de pacientes independente. 
As limitações da Mamoprótese são que ela fornece apenas informações prognósticas (em oposição ao Oncotype DX, que prevê o efeito da quimioterapia) e foi desenvolvida em mulheres jovens (<55) que apresentavam doença positiva aos receptores hormonais. Isso dificulta a extrapolação dos resultados para outros grupos de pacientes.

 

 

Management

 

Câncer de mama precoce (estágio I, IIA e considerar doença IIB ou T3)

Com base nas diretrizes da NCCN, outros textos e experiência clínica

Estudos Essenciais e Marco

Existem vários estudos importantes no desenvolvimento da terapia do câncer de mama:

  • Milan I : 701 pacientes com doença de T 1 N 0 ; randomizado para mastectomia radical vs quandrantectomia + RT
    • Este foi o primeiro estudo que apoiou o uso de radioterapia e conservação da mama
    • Acompanhamento a longo prazo mostra que a mastectomia radical teve taxas mais baixas de recidiva local (2% vs 8%)
    • Sobrevida global e sobrevivência específica da doença foram idênticas
  • NSABP B-04 : Um estudo de 1000 pacientes que randomizou em mastectomia radical, mastectomia total e mastectomia total + radioterapia pós-mastectomia (PMRT); um braço adicional randomizou pacientes com linfonodos clinicamente positivos para mastectomia radical ou mastectomia total + RT (sem cirurgia axilar)
    • Este estudo demonstrou uma sobrevida global equivalente e específica para cada grupo, e auxiliou na redução de casos de mastectomia radical realizados
    • É importante ressaltar que a radioterapia nem sempre foi necessária em pacientes tratados com mastectomia
  • NSABP B-06 : 1851 pacientes com doença estágio I / II, randomizados para mastectomia total vs conservação da mama versus conservação da mama + RT
    • Sobrevida global equivalente e sobrevida livre de doença.
    • Radioterapia reduziu recidiva local de 40% para 15%
  • EORTC 10801 : 902 pacientes com doença em estágio I / II, randomizados para mastectomia radical modificada vs lumpectomia + RT de 50 Gy + aumento
    • Sobrevida global idêntica
    • Recidiva local reduzida no grupo mastectomia (12% vs 20%)
    • Criticado por altas taxas de margens positivas no grupo de lumpectomia (48%)

Em suma:

  • Cirurgia conservadora de mama + radioterapia é equivalente a mastectomia radical radical ou modificada em termos de sobrevida global e sobrevida específica da doença
  • Cirurgia conservadora de mama sem radioterapia está associada a alta taxa de recidiva local (20-40%)
    • A radioterapia reduz esse risco para 10%

Cirurgia e Radioterapia

O paciente e o cirurgião decidem o tratamento preferencial do tumor primário - conservação da mama ou mastectomia. A conservação da mama + RT é o padrão de cuidado, com a mastectomia escolhida em pacientes incapazes ou não dispostos a serem tratados com radioterapia.

Conservação De Mama
  • A excisão local ampla do primário preserva a mama, mas deve sempre ser seguida por radioterapia e não é feita se o paciente tiver fortes objeções ao tratamento com radiação. Nem sempre é possível se o tumor está localizado em uma posição difícil (por exemplo, retroareolar). A radiação é mandatória se quatro ou mais linfonodos estiverem envolvidos e fortemente recomendados se houver algum linfonodo envolvido. 
    • Contraindicações absolutas incluem: Radioterapia prévia ao local, gravidez atual, margens cirúrgicas positivas e doença que não pode ser ressecada com cosmese adequada
    • As contra-indicações relativas incluem: Doenças fibróticas sistêmicas (esclerodermia), tumores grandes (acima de 5 cm), margens focalmente positivas e pacientes com anormalidades genéticas BRCA1 / 2
    • Alguns cânceres de mama precoces podem ser grandes demais para a excisão local ampla a ser alcançada, mas de outra forma adequados para a conservação da mama. Nesses casos, a quimioterapia neoadjuvante pode ser empregada para reduzir o tamanho da malignidade - veja o tópico do tratamento sistêmico . Em geral, a escolha de agentes sistêmicos espelha aqueles para tratamentos sistêmicos adjuvantes.
    • A dose de radiação para a mama varia de 42 Gy / 15 # (curso curto) a 50 Gy / 25 # (curso longo), com um aumento de 10 Gy no leito do tumor. 
    • O estado da margem é particularmente importante, com maiores taxas de recorrência relatadas com margens fechadas ou positivas, apesar da radioterapia. Em geral, as margens devem estar desimpedidas em pelo menos 2 mm. Margens fechadas ou envolvidas devem ser re-extirpadas quando possível.
Mastectomia
  • Mastectomia freqüentemente não requer mais tratamento, mas tem um risco maior de morbidade. A reconstrução é possível após a mastectomia. Embora pacientes sem linfonodos positivos possam evitar o tratamento radioterápico, a presença de metástases linfonodais é uma forte indicação para a radioterapia pós-mastectomia na parede torácica, na axila e na fossa supraclavicular. Outras indicações para radioterapia incluem margens tumorais positivas, tamanho do tumor acima de 5 cm (T3). Tumores menores, com margens> 1 mm, podem ter a radioterapia retida sem risco adicional.

Terapia Sistêmica

Os pacientes podem ser encaminhados a um médico oncologista. Existem três decisões importantes a serem tomadas:

  • Uso de terapia endócrina
  • Uso de trastuzumab
  • Uso de quimioterapia citotóxica

Essas escolhas são ditadas pela histopatologia e status do receptor do carcinoma de mama, bem como os desejos do paciente. Os esquemas quimioterápicos mais potentes contêm uma antraciclina e um taxano; o uso desses dois agentes pode ser mal tolerado e existem vários regimes para sua administração.

Carcinomas Tubulares e Colóides

Estes são tipos especiais de carcinoma de mama; eles têm um bom prognóstico e os pacientes geralmente se saem bem na ausência de terapia adicional. Esses tumores são quase sempre receptores de hormônios positivos; Se os receptores forem negativos, eles devem ser checados antes que outras decisões sejam tomadas. Os carcinomas tubulares / coloides negativos para receptores de hormônios são tratados de maneira semelhante a outros carcinomas de mama (abaixo). 
Tumores pequenos (<1 cm) não requerem terapia adjuvante; A terapia endócrina deve ser discutida com o paciente se o tamanho do tumor for de 1 a 3 cm e for definitivamente recomendado para tumores maiores. A doença nodal justifica a discussão da quimioterapia com o paciente e depende da idade e desejos do paciente.

Doença do receptor hormonal positivo e ERBB2 negativo

A variante mais comum. Tumores muito pequenos (<0,5 cm) sem doen nodal correm bem com terapia endrina apenas; tumores maiores justificam uma discussão sobre quimioterapia adjuvante. A doença nodular macroscópica requer quimioterapia sistêmica, a menos que haja fortes contraindicações. Uma consideração importante é o uso de testes genéticos de predição; estes envolvem a determinação da atividade do gene dentro do tumor para fornecer uma estimativa de quão agressivo ele se comportará. Estes ainda são um pouco novos, mas sua disponibilidade está aumentando.

Recetor hormonal negativo, doença positiva para ERBB2

Também conhecida como doença "HER2 positiva". Esses tumores são mais difíceis de tratar, pois não respondem às terapias endócrinas relativamente bem toleradas. Isso é complicado pelo comportamento mais agressivo dessas malignidades. O trastuzumab é sempre administrado em combinação com quimioterapia para tratamentos adjuvantes.

  • Tumores muito pequenos (<0,5 cm) não têm benefício adicional do trastuzumabe e da quimioterapia.
  • Tumores pequenos (0,5 - 1 cm) estão na cúspide; os potenciais benefícios e desvantagens devem ser discutidos.
  • Tumores acima de 1 cm, independentemente do status nodal, devem receber tratamento adjuvante
  • A presença de doença nodal necessita de tratamento sistêmico

Doença do Receptor Hormonal e Negativa do ERBB2 ('Negativo Triplo')

Os cânceres de mama triplo-negativos são geralmente altamente agressivos. Isto é combinado com uma ausência de agentes úteis, não citotóxicos para tratamento. A terapia sistêmica é frequentemente recomendada para prevenir a recorrência da doença, que geralmente é rapidamente fatal.

  • Tumores com menos de 0,5 cm não requerem tratamento sistêmico (a menos que metástase microscópica esteja presente nos linfonodos sentinelas)
  • Tumores de 0,5 - 1 cm garantem uma discussão sobre os benefícios e riscos potenciais do tratamento sistêmico
  • Tumores acima de 1 cm, ou a presença de doença nodal macroscópica, são uma forte indicação para o início da quimioterapia sistêmica

Carcinoma da mama positivo triplo

Uma descoberta incomum que apresenta oportunidades únicas. Em geral, o tratamento segue o da doença positiva para HER2, com a terapia endócrina adjuvante adicionada ao tratamento. Para tumores pequenos com menos de 0,5 cm, a terapia endócrina sozinha deve ser discutida com o paciente.


Câncer de Mama Localmente Avançado (T 4a-b OU N 2+ )

O câncer de mama localmente avançado é uma apresentação menos comum (cerca de 5% dos cânceres de mama) e inclui:

  • Pacientes com linfonodos axilares emaranhados (Estágio N 2 )
  • Pacientes com linfonodos axilares supraclaviculares clinicamente detectados no nível III ou com linfonodos supraclaviculares (Estágio N 3 )
  • Pacientes com envolvimento da pele ou da parede torácica (Estágio T 4a / T 4b )

Pacientes com câncer localmente avançado tipicamente negligenciaram seu tumor e podem ter outras condições de comorbidade. Estadiamento da malignidade para excluir doença distante é muito importante. 
Gestão é dirigida a:

  • Terapia sistêmica neoadjuvante para tornar a malignidade operável
    • Agentes sistêmicos são direcionados para a histologia do tumor e status do receptor. São semelhantes aos utilizados para tratamento sistêmico adjuvante. Trastuzumab e terapias hormonais podem ser incorporadas.
    • 80% dos pacientes terão redução significativa no tamanho do tumor e nas metástases nodais
    • Quimioterapia ineficaz pode ser identificada (em oposição à terapia adjuvante onde não há doença visível a ser observada)
    • Dois grandes estudos mostraram equivalência entre quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante (NSABP B18 e EORTC 10902), com tendências para mulheres mais jovens terem melhores resultados com o tratamento neo-adjuvante
    • Cerca de 27% dos pacientes são capazes de fazer terapia de conservação da mama após terapia neoadjuvante.
  • Ressecção cirúrgica se houver resposta clínica à terapia sistêmica
    • A ressecção cirúrgica deve incluir mastectomia e depuração axilar
    • A radioterapia pós-operatória para os linfonodos axilares de nível III e fossa supraclavicular é mandantory
    • Um ciclo completo de terapia sistêmica deve ser concluído, dependendo da quantidade de terapia sistêmica administrada antes da cirurgia / radioterapia
  • Outra terapia sistêmica ou radioterapia local para a mama se a terapia sistêmica neoadjuvante não for bem sucedida; isso pode levar a uma situação operável em alguns pacientes.
  • Em caso de falta de resposta, medidas individuais (e provavelmente paliativas) devem ser instituídas

O tratamento da doença metastática é discutido abaixo.


Câncer de Mama Inflamatório (T4c)

O câncer de mama inflamatório é definido pela presença de eritema e edema que acomete pelo menos um terço da mama, geralmente associado à infiltração maligna de linfáticos dérmicos. O estadiamento deve ser realizado para excluir doenças distantes. 
O tratamento inicial é com terapia sistêmica neo-adjuvante, idealmente incluindo uma antraciclina e um taxano. No caso de positividade do ERBB2, o trastuzumab está incluído. Manipulação hormonal neoadjuvante também é possível.

  • Se uma resposta é alcançada, o paciente prossegue para a mastectomia e radioterapia pós-operatória para a parede torácica, axila e fossa supraclavicular.
  • Na ausência de resposta, quimioterapia adicional ou radioterapia neo-adjuvante podem ser consideradas (doses semelhantes à terapia adjuvante)
  • Se a resposta é inatingível, medidas paliativas são instituídas

Câncer de Mama Metastático (M 1 )

O câncer de mama metastático no diagnóstico é frequentemente bem atenuado com a terapia sistêmica, particularmente se houver positividade para HER2 ou receptores hormonais. Isso determina a abordagem de gerenciamento. Outra consideração importante é a presença de metástases ósseas - se presente, sugere-se a adição de um bisfosfonato (zoledronato, palmidronato)

  • A doença positiva para o receptor de hormônio é idealmente tratada através da redução dos estrogênios circulantes.
    • Em mulheres pré-menopáusicas, isto envolve a ablação do ovário e o início de um inibidor da aromatase
    • Mulheres na pós-menopausa são tratadas com inibidores da aromatase
    • Pacientes com doença visceral extensa (tipicamente metástases hepáticas ou pulmonares) devem ser considerados para terapia citotóxica imediatamente. Se o estado do ERBB2 for positivo, o trastuzumab pode ser considerado.
  • Pacientes triplos negativos requerem quimioterapia; isto deve ser administrado conforme necessário até que os sintomas sejam controlados ou o paciente não esteja apto para tratamento adicional
    • Falha de três linhas de quimioterapia sequencialmente sugere que o paciente deve iniciar medidas paliativas
  • Os doentes com ERBB2 positivo devem ser tratados com trastuzumab, isoladamente ou combinados com tratamentos citotóxicos. O lapatanib, um inibidor da tirosina quinase dirigido contra o ERBB2, também pode ser incluído se houver falta de resposta à terapia inicial.
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Radioterapia

Configuração

Configuração convencional é:

  • Paciente supino em uma placa de peito
    • A placa da mama angula o contorno esternal do paciente com o plano horizontal, fornece imobilização precisa para as cabeças, braços e nádegas, bem como o conforto do paciente.
    • O alinhamento do contorno esternal à horizontal é importante, pois permite que a tangente entre no volume do paciente no mesmo ponto ao longo da linha média; isso evita a falta de partes superiores ou inferiores da parede torácica na linha média.
  • Braços abduzidos a mais de 90 graus e girados externamente
  • Imobilização do joelho
  • O bolus não é necessário para a irradiação quando a mama está presente e leva a uma cosmese pobre se usada.

Outras técnicas incluem a posição de decúbito lateral para mulheres com grandes seios, ou a posição de bruços para permitir que o tecido mamário caia do pulmão / coração subjacente. Essas técnicas têm muito menos evidências e não são usadas rotineiramente.

Em mulheres grandes com seios, outras técnicas podem ser usadas para obter um posicionamento preciso. Isso inclui o uso de bolsas a vácuo para apoiar seios pendentes ou o uso de moldes termoplásticos para ajudar a mama a manter a mesma posição.

Arranjo de feixe

arranjo mais comum das vigas é tangencial , com a borda posterior do feixe inclinada para cobrir o tecido da mama e da parede torácica, com risco de recorrência. É importante ressaltar que o isocentro geralmente é colocado na borda superior dos campos tangenciais para evitar a divergência na fossa supraclavicular ou na axila, que são tratados usando campos diretos ou opostos. Limites de rotina são:

  • A margem medial colocada na linha média
  • A margem lateral colocada 2 cm posterior ao tecido mamário palpável
  • A margem superior no entalhe supraesternal
  • A margem inferior colocada 2 cm abaixo do sulco inframamário

Uma quantidade variável de tecido pulmonar é incluída, o que depende inteiramente de:

  • Os pontos escolhidos para a borda do feixe medial e lateral
  • A forma do contorno do peito do paciente
  • A quantidade de gordura subcutânea presente

O tecido pulmonar é estimado traçando uma linha das bordas medial para lateral das tangentes. Não há diretrizes definidas para a quantidade de tecido pulmonar que fica entre a borda tangencial posterior e a parede torácica; a maioria dos consultores manterá isso abaixo de 3 cm para poupar o tecido pulmonar.

Energia de feixe

Para a maioria das mulheres, feixes tangenciais opostos com fótons de 6 MV fornecerão uma dose homogênea em todo o tecido mamário. Para separações maiores (22 cm +), feixes de alta energia podem ser necessários para fornecer homogeneidade; estas energias mais altas podem ser misturadas com um feixe de 6 MV para melhores resultados.

Dose

A dosagem convencional é de 50 Gy em 25 frações durante 5 semanas, seguida por um reforço de elétrons no leito tumoral / cicatriz de 10 Gy em 5 frações (veja Boost abaixo). Isso tem sido contestado por vários estudos:

  • O estudo de Ontário (Whelen et al ), que empregou 42 Gy em 16 frações durante 3 semanas sem reforço, demonstrou resultados semelhantes entre o esquema e o fracionamento convencional na ausência de um reforço.
  • O estudo Royal Marsden (Yarnold et al , comparou 40 Gy / 15 #, 39 Gy / 13 # e 50 Gy / 25 #; houve um controle pior no grupo de 39 Gy, mas controle similar e resultados cosméticos nos 40 Gy comparados com o grupo de 50 Gy Os impulsos foram usados ​​neste ensaio, mas foram maiores do que os convencionais - 14 Gy / 7 frações.

Radioterapia pós-mastectomia

A radioterapia da parede torácica é semelhante à radioterapia total da mama com algumas diferenças significativas:

  • A falta de um peito torna a marcação clínica um pouco mais complicada. A mama contralateral normal, se presente, pode ser usada como guia. Alternativamente, 2 cm abaixo do 6º espaço intercostal pode ser usado, pois é a extensão normal inferior do tecido mamário.
  • O bolus deve ser aplicado na parede torácica para garantir a dosagem adequada da pele. 0,5 cm é normalmente usado. A extensão do bolus depende do consultor e não há consenso - ou toda a parede torácica é coberta, ou simplesmente uma região sobre a cicatriz da mastectomia (geralmente a 3 cm de distância). A reação cutânea deve ser rápida, mas não causar interrupção do tratamento.
  • A dose padrão é de 50 Gy em 25 frações; Não há evidências para o uso de técnicas hipofracionadas.
  • A reconstrução imediata antes da radioterapia é uma má ideia; há evidências de resultados significativamente mais pobres, particularmente com implantes, em vez de reconstrução de tecido autólogo. A reconstrução também pode causar dificuldades no planejamento. Evitar.
  • A reconstrução do implante após a radiação também é problemática devido à redução da complicação tecidual. Idealmente, os pacientes devem ter uma reconstrução tardia do tecido autólogo.
Irradiação Parcial Acelerada do Seio (APBI)

A irradiação parcial acelerada da mama inclui uma variedade de técnicas intraoperatórias, de braquiterapia ou de feixe externo que tratam uma parte menor da mama com uma técnica acelerada. Não há evidências fortes para o uso de rotina no câncer de mama, mas para pacientes selecionados pode ser apropriado. As recomendações ASTRO para pacientes adequados para APBI incluem:

  • Idade> 60 anos
  • 1 , N 0
  • Qualquer grau
  • Carcinoma não lobular ou carcinoma não epitelial
  • Nenhuma invasão linfovascular
  • Margens> 2 mm
  • Unifocal unicêntrico
  • Nenhum DCIS puro ou componente intraductal extensivo

Pacientes fora desses critérios devem ser tratados com cautela ou nada (por exemplo, o DCIS pode ser usado com cautela, enquanto as margens mais próximas não devem receber APBI). 
Existem várias técnicas de tratamento utilizadas. A maioria das técnicas tem dificuldade quando o tumor está localizado próximo à pele (<7 mm), já que a toxicidade da pele é significativamente aumentada nesse cenário.

Radioterapia por feixe externo

Esta é uma radioterapia externa conformada 3D, radioterapia por feixe de elétrons ou IMRT.

Radioterapia por feixe de elétrons

Um dos melhores estudos randomizados disponíveis randomizou pacientes entre a radioterapia total da mama e a braquiterapia intersticial ou a radioterapia externa por feixe de elétrons, se a braquiterapia fosse inadequada. O tratamento de feixe de elétrons foi entregue em face ao leito do tumor com uma margem de 2 cm (PTV). Foi utilizada uma dose de 50 Gy em 25 frações e, portanto, isso se qualifica mais como "irradiação parcial da mama" em vez de APBI. Os pacientes com feixe de elétrons tiveram taxas de controle e desfechos cosméticos similares à radioterapia total da mama, enquanto os pacientes intersticiais tiveram um resultado cosmético melhor (ver abaixo).

Radioterapia com feixe de fótons

A radioterapia com feixes de fótons é o tema de um grande estudo controlado randomizado de APBI. A evidência atual é apenas de grandes séries de casos (por exemplo, Berrang // et al // ). O CTV é o seroma com expansão de 1 a 1,5 cm; a expansão PTV foi mais uma expansão de 1 cm. As expansões foram limitadas a 0,5 cm da pele. A dose foi administrada em 35-38,5 Gy em 10 frações, 2 frações por dia (ou seja, completadas em uma semana). 
A IMRT não é usada com frequência, particularmente técnicas de 7 ou 9 campos, em oposição à IMRT tangencial.

Braquiterapia

Braquiterapia Intracavitária

Isso foi popularizado pelo dispositivo MammoSite, que é inserido no intraoperatório. Outros dispositivos existem usando vários canais. A limitação dos dispositivos intracavitários é que a configuração dos gradientes de dose é limitada pelo número de canais e sua posição dentro do dispositivo. Os melhores resultados são vistos quando a cavidade do tumor é> 7 mm da superfície da pele.

Braquiterapia Intersticial

Esta técnica envolve a colocação de cateteres de pós-carregamento remoto através do CTV. O número de cateteres requeridos depende do tamanho do leito do tumor; eles estão espaçados com margens de 1 cm. A dose é entregue durante 1 semana. A braquiterapia intersticial tem a vantagem potencial de melhor conformalidade de dose para cavidades de formato irregular. Existe alguma preocupação em relação a maus resultados cosméticos devido às agulhas, mas isso só foi visto em estudos mais antigos.

Radioterapia Intraoperatória

A radioterapia intraoperatória é dada com radiografias superficiais ou elétrons localizados. Taxas de controle similares a outros métodos de APBI foram mostradas. Exemplos de ensaios incluem o TARGIT-A, que mostrou resultados equivalentes ao WBRT em um estudo randomizado.

Resumo

O APBI é pouco usado na Austrália. Pode ser adequado para pacientes com doença de muito baixo risco (por exemplo, idade> 60, tamanho do tumor <2 cm, sem invasão linfovascular, sem componente DCIS extenso, unifocal / unicêntrico com margens claras de 2 mm). Outras evidências randomizadas com seguimento a longo prazo são necessárias antes que possam ser consideradas padrão de tratamento para o câncer de mama em estágio inicial.

 

 

BOOST

Fundamentação

O maior estudo é o EORTC Boost Trial, que randomizou cerca de 5.600 pacientes entre a radioterapia total da mama (50 Gy) com ou sem um impulso de 16 Gy. Com 10 anos de acompanhamento, o controle local melhorou de 90% para 94%; o maior benefício foi visto em mulheres mais jovens e o menor benefício em mulheres mais velhas (mas houve benefício em todos os grupos). Houve uma taxa maior de eventos adversos (1% até 4%). 
O Lyon Boost Trial foi executado em um número menor de pacientes e teve um acompanhamento muito mais curto; recidiva local foi reduzida em 1% no braço de 10 Gy. 
Em relação à técnica de boost, Oh et alfalta geográfica demonstrada de até 50% quando apenas a cicatriz foi usada para determinar o tamanho do campo; Recomenda-se o uso de uma combinação da cicatriz, relatórios cirúrgicos e tomografia computadorizada do leito cirúrgico para determinar o tamanho adequado do campo e energia.

Artigos :

Técnica

O aumento do leito do tumor é um tanto controverso; Há evidências de que a maioria das recidivas (70-80%) ocorre próximo ao leito do tumor. Estudos mais antigos são confundidos pelo exame patológico pobre das margens do tumor após a cirurgia e o principal debate é se pacientes com margens bem claras precisam aumentar o leito do tumor. A maioria dos departamentos continua usando um aumento de 10 - 14 Gy em frações de 2 Gy. 
O aumento de elétrons é a técnica mais comumente utilizada.

  • O paciente é posicionado de modo que a cicatriz, o leito do tumor e o tecido sobrejacente estejam em um plano perpendicular à vertical.
  • A cicatriz ou leito tumoral é incluída no campo com uma margem de 2 cm
  • Um recorte de elétrons é usado para evitar a dose para outras áreas da mama
  • As energias do feixe dependem da profundidade do leito do tumor e da parede torácica, geralmente 9 MeV - 16 MeV é usado.
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Reconstrução Mamária

Reconstrução da mama pode ser tentada com:

  • Implantes protéticos
  • Retalhos de tecido autólogo

A reconstrução pode ocorrer no momento da mastectomia ou como um procedimento tardio (uma vez que a quimioterapia e a radioterapia estejam completas, se necessário); a radioterapia é uma contraindicação para a reconstrução imediata com expansor tecidual (se a radioterapia for administrada durante a fase de expansão); reconstruções autólogas devem ser postergadas até que a radioterapia seja concluída para evitar a irradiação do retalho.

Tempo de reconstrução

A reconstrução imediata tem benefícios psicológicos significativos de procedimentos atrasados. A desvantagem da reconstrução imediata é que a informação patológica completa (status do linfonodo, tamanho do tumor) pode não ser conhecida no momento da cirurgia.

Próteses de Mama

Estas são geralmente próteses revestidas de silicone que contêm mais silicone ou solução salina. Eles tiveram má publicidade em várias ocasiões com evidências mínimas. Próteses de mama podem ser usadas como:

  • Procedimento de passo único: Menos comum devido à falta de pele para cobertura. Este procedimento é melhor para mulheres com seios menores (B ou menos), pois provavelmente terão tecido suficiente para a mastectomia. Isso também é possível quando associado a uma mastectomia poupadora de pele.
  • Procedimento de dois passos: Neste procedimento, um expansor de tecido é inserido sob o músculo peitoral. O expansor é gradualmente insuflado a cada 1-2 semanas durante alguns meses até que a pele sobrejacente se tenha expandido o suficiente para a inserção do implante.

As próteses mamárias são contraindicadas em pacientes que necessitam de radioterapia, pois têm maior taxa de complicações, particularmente contraturas capsulares (cicatrizes) que podem ser induzidas pela radioterapia. Os pacientes com necessidade de radioterapia devem ser tratados com reconstrução tardia com retalho autólogo.

Abas Autólogas

Existem vários métodos que transferem o tecido de uma parte adjacente do corpo para a parede torácica anterior, a partir da qual forma um novo seio. Essas técnicas são muito mais complexas do que as próteses mais diretas.

  • ARMADILHA TRAM (pediculada ou livre): Reto Transverso Abdominus Os retalhos miocutâneos são um método popular de reconstrução. Tecido da parede abdominal anterior, incluindo músculos um ou ambos os reto, são libertados para cima e migraram para a parede torácica anterior, quer como uma aba livre com reanastamosis para vasos locais ou girando o tecido 180 o e passando-a sob a pele abdominal em a parede torácica.
  • Retalho de Lat Dorsi: técnica similar que usa o músculo grande dorsal ao invés de reto abdominal. Essa técnica fornece menos tecido, mas pode ser uma alternativa adequada.
  • Outros retalhos: Diversas outras técnicas são descritas, embora a maioria das outras sejam "retalhos livres" que requerem a colheita de tecido em outras partes do corpo e a re-anastomose aos vasos da parede torácica.

A principal desvantagem dos retalhos autólogos são maiores taxas de complicações e aumento da complexidade quando comparados às próteses de mama.

Reconstrução e Radioterapia

Este é um assunto controverso. Sabe-se que a radioterapia eleva significativamente o risco de contratura capsular com prótese mamária (frequentemente com risco de 10 a 20% em pacientes irradiados versus 0 a 5% naqueles sem). Também pode prejudicar a saúde de um retalho de tecido. A reconstrução imediata foi mostrada retrospectivamente para reduzir a homogeneidade da dose no tratamento do câncer de mama. 
Ao contrário desses argumentos, as próteses mamárias são uma operação muito mais simples, com complicações reduzidas em geral quando comparadas aos retalhos autólogos.
Uma alternativa proposta é a reconstrução imediata tardia. Nesse cenário, uma mastectomia poupadora de pele é realizada e um expansor de tecido é inserido. Antes da radioterapia, o expansor é esvaziado para permitir uma melhor distribuição da dose. É então reinflado após a radioterapia e um implante atrasado é inserido.

Opinião: Eu recomendaria aos pacientes que potencialmente precisam de radioterapia pós-mastectomia não ter reconstrução imediata, mas sim adiar até a conclusão da radioterapia. Uma alternativa aceitável é a reconstrução imediata retardada, em que o expansor de tecido é usado, mas desinsuflado antes da entrega da radioterapia antes da re-expansão. Eu preferiria que os pacientes tivessem um retalho autólogo, já que as taxas de complicações são mais baixas após a radioterapia.

 

 

Radioterapia da mama hipofracionada

Existem quatro ensaios avaliando regimes de tratamento hipofracionados para câncer de mama em estágio inicial.

  • O Julgamento de Ontário (42,5 Gy em 16 # vs 50 Gy em 25 #)
  • O teste START-A (41,6 Gy em 13 # vs 39 Gy em 13 # vs 50 Gy em 25 #)
  • O teste START-B (40 Gy em 15 # vs 50 Gy em 25 #)
  • Julgamento do Royal Marsden Hospital (42,9 Gy em 13 # vs 39 Gy em 13 # vs 50 Gy em 25 #)

Estes foram revisados ​​em uma meta-análise que concluiu que, em cinco anos, taxas equivalentes de controle local, sobrevida global e cosmese são observadas em ambos os tratamentos. Esta conclusão está sujeita a várias condições, a saber:

  • Os pacientes tratados com hipofracionamento, em média, tinham seios pequenos a médios
  • A maioria dos pacientes tinha tumores <3 cm e menos de 2% tinham tumores> 5 cm
  • A maioria dos pacientes não apresentou comprometimento linfonodal (80%)
  • A maioria dos pacientes não recebeu terapia citotóxica sistêmica
  • A maioria dos pacientes não recebeu um aumento

As diretrizes americanas afirmam que os pacientes só devem ser considerados para hipofracionamento se tiverem mais de 50 anos, não receberem quimioterapia, tiverem tumores pequenos (T1 - T2) e tiverem boa dose de homogeneidade na mama. Isto exclui um número de pacientes com metástases linfonodais ou que recebem terapia sistêmica. 
Em contraste, quase todos os pacientes no Reino Unido receberiam radioterapia hipofracionada (40 Gy em 15 #), de acordo com o START-B. Os argumentos que sustentam essa abordagem são que em outros estudos (por exemplo, o ensaio de impulso do EORTC), as taxas de efeitos colaterais em 5 anos em cada braço foram semelhantes às taxas de efeitos colaterais em 10 anos e, portanto, dados de 5 anos devem ser um substituto razoável. para efeitos tardios.
Outras controvérsias sobre o uso de reforço nesses pacientes estão presentes. O estudo de reforço do IBPC que demonstrou reduções significativas na recidiva local, particularmente para mulheres jovens, não foi avaliado em nenhum dos estudos hipofracionados que demonstraram equivalência ao tratamento fracionado normal sem reforço. A maioria dos centros adicionaria um impulso para pacientes que normalmente receberiam um reforço com fracionamento convencional (por exemplo, 40 Gy em 15 seguido de 10 Gy em 5 boost).

Opinião: A maioria dos pacientes no cenário moderno deve ser tratada com segurança com radioterapia hipofracionada. Eu evitaria esse tratamento em pacientes com seios grandes (devido a problemas de falta de homogeneidade) e em pacientes com menos de 50 anos (devido a preocupações de longo prazo) e em pacientes com tumores grandes (> 5 cm) devido a evidências limitadas.

Radioterapia pós-mastectomia hipofracionada

O uso de esquemas hipofracionados para pós-mastectomia ou irradiação nodal regional é ainda mais controverso. Mais uma vez, isso é feito mais comumente no Reino Unido, onde há restrições orçamentárias. Não é feito em nenhum centro australiano em que trabalhei. 
Dado que este é o padrão de atendimento no Reino Unido, é difícil ser excessivamente crítico; Os estudos randomizados que estabeleceram o uso de radioterapia hipofracionada foram, no entanto, após a terapia conservadora da mama e os resultados podem não ser aplicáveis ​​a pacientes pós-mastectomia.

Opinião: Esses pacientes devem ser tratados com radioterapia convencional na maioria das circunstâncias, a menos que outros fatores intervenham (por exemplo, paciente incapaz de permanecer nas proximidades do tratamento por 25 dias).

 

 

Radioterapia Mamária por Intensidade Modulada

Em um esforço para melhorar a heterogeneidade da dose no tratamento do câncer de mama, a radioterapia modulada por intensidade tornou-se uma opção mais popular. Ao contrário da maioria dos outros locais onde a assistência do computador é necessária para realizar a IMRT com 7 ou 9 campos, a radioterapia da mama IMRT é frequentemente planejada para frente usando feixes tangenciais.

Fundamentação

Alguns pacientes, particularmente aqueles com mamas maiores, são incapazes de alcançar a homogeneidade de dose que está em conformidade com as diretrizes da ICRU com radioterapia conformada 3D, utilizando tangentes opostos bloqueados. Algumas técnicas, como o uso de fótons de alta energia (10-18 MV) podem melhorar a distribuição da dose em mamas maiores, mas a dose para a superfície pode ser comprometida se a energia mais alta representar mais de 20% da dose a partir de uma tangente. Outras técnicas possíveis incluem o uso de um meio feixe em circunstâncias especiais. 
A modulação de intensidade evita o uso dessas técnicas usando duas ou mais aberturas de feixe para melhorar a conformabilidade da dose. Evidências aleatórias sugerem que a IMRT planejada para frente pode melhorar a distribuição da dose e o acompanhamento precoce

Técnica

A primeira abertura trata todo o volume da mama, geralmente sem uma cunha. A distribuição da dose é calculada e depois a segunda abertura é ajustada para bloquear áreas de dose alta e administrar doses a regiões de baixa dose. Esse processo é repetido até que uma distribuição de dose uniforme seja criada.

 

Prone Whole Breast Radiotherapy

Fundamentação

A radioterapia padrão da mama tem o paciente deitado em decúbito dorsal com campos tangenciais lateral e medial. Esta configuração envolve o tratamento de algum tecido pulmonar subjacente, bem como o coração quando o tumor está localizado à esquerda. O posicionamento do paciente propenso foi postulado para reduzir a dose para essas estruturas mais profundas. Outras técnicas, como IMRT planejada para frente, uso de fótons de energia mais alta, suporte inframamário ou concha termoplástica, também foram usadas.
Acredita-se que o posicionamento em pronação seja particularmente útil para pacientes com seios pendentes, que freqüentemente se deslocam lateral e inferiormente quando o paciente se encontra em posição supina. Isso aumenta a separação e pode exigir uma colocação mais posterior da borda do campo lateral, a fim de cobrir completamente o tecido. Quando o paciente é colocado de bruços, a mama é deslocada anteriormente para longe da parede torácica, freqüentemente reduzindo a separação. Há dados de uma única instituição apoiando que essa técnica leva à diminuição da dose de pulmão e coração. 
As principais preocupações em relação ao posicionamento em prono são:

  • Diminuição do conforto do paciente
  • Configuração menos precisa
  • Cobertura inadequada da parede torácica - isso é particularmente preocupante, já que todos os principais estudos de conservação da mama usaram técnicas supinas que trataram a parede torácica mais extensivamente do que é visto com a técnica propensa. Se esta cobertura é necessária, não está claro
  • Falta de dados a longo prazo demonstrando melhores resultados em relação às técnicas supinas convencionais

Técnica

O paciente encontra-se em um suporte personalizado com um espaço ao nível do peito. A mama é permitida para pendurar por este espaço e, em seguida, a simulação CT é realizada. As tangentes opostas ainda são usadas e o planejamento do tratamento é semelhante. O tecido mamário precisa ser palpado clinicamente para determinar a extensão das tangentes. Técnicas isocêntricas são difíceis devido a colisões entre a máquina e o suporte do paciente.

Opinião : A radioterapia total da mama propensa parece ter resultados semelhantes ao tratamento de supinação. Pode ser apropriado para um pequeno grupo de mulheres com seios pendentes que recebem distribuição sub-ótima de dose de tratamentos supinos. No entanto, a dificuldade em desenvolver um dispositivo personalizado para todos os pacientes de mama (e vários dispositivos podem ser necessários para cada acelerador linear), juntamente com preocupações sobre o posicionamento do tratamento, significa que eu não favorecem essa abordagem e prefeririam outros métodos de otimizar a dose. distribuição (por exemplo, apoio inframamário), sempre que possível.

 

 

Regional Nodes

Introdução

O tratamento dos linfonodos regionais é talvez a área mais controversa na radioterapia para câncer de mama. Existem três regiões nodais em risco:

  • Fossa supraclavicular (local mais tratado rotineiramente)
  • A axila (altamente variável, dependendo da extensão da dissecção axilar, número de nós envolvidos e preferência do oncologista)
  • Os nós torácicos internos (preferência do oncologista)

O outro fator que influencia o debate é se a pós-mastectomia ou terapia conservadora da mama foi realizada.

Para a radioterapia pós-mastectomia , a meta-análise pelo EBCCTG demonstrou que a radioterapia em campo 5 reduz a recorrência local de forma significativa e melhora a sobrevida global em 5-10% para pacientes com 1-3 linfonodos comprometidos e para pacientes com 4 ou mais linfonodos envolvidos

Para a terapia conservadora da mama , os achados historicamente foram extraídos dos achados da radioterapia pós-mastectomia de melhoras na sobrevida com irradiação nodal. Mais recentemente, o estudo inédito MA20 do Canadá demonstrou uma vantagem de sobrevivência para a radioterapia de 5 campos em pacientes com tumores de alto risco (> 5 cm, sem nódulos) ou com nódulos positivos de qualquer número.

Fossa Supraclavicular

O tratamento da fossa supraclavicular é mais rotineiro que o tratamento nodal torácico axilar ou interno.

Indicações

O tratamento supraclavicular é utilizado em pacientes com quatro ou mais linfonodos axilares, ou com câncer de mama localmente avançado / câncer de mama inflamatório na apresentação. É fortemente indicado em pacientes com um a três linfonodos, mas isso permanece controverso na ausência de outros achados prognósticos adversos.

Arranjo de vigas

O arranjo mais comum é usar um plano baseado em campo. A borda medial é a borda medial do esternocleidomastóideo; a borda lateral é uma linha imaginária desenhada superiormente a partir da borda lateral do processo coracoide (para incluir os nós axilares do nível III). A borda inferior corresponde à borda superior das tangentes da mama; a borda superior é o topo da cartilagem cricóide (deve fornecer boa dose para todo o nível IV). Um feixe único, inclinado a 15 graus na direção da lateral, poupará a medula espinhal e administrará dose adequada aos nódulos supraclaviculares anteriores na maioria das circunstâncias.
Alternativamente, a gordura na fossa supraclavicular pode ser contornada como um volume alvo clínico, e um arranjo de vigas para entregar a dose a este volume pode ser projetado. Este volume normalmente se estenderia desde a borda lateral dos vasos jugulares até o processo coracoide, e usaria fronteiras superiores / inferiores similares às técnicas baseadas em campo. 
Para pacientes com fossa supraclavicular profunda, um arranjo de campo AP / PA pode ser usado. Para pacientes com altas doses pulmonares, o campo pode ser inclinado superiormente usando a rotação do sofá para seguir a curvatura do ápice pulmonar e reduzir a dose para essa estrutura.

Dose / Fracionamento

A dose mais comumente utilizada é de 45 Gy em 25 frações; cursos mais curtos têm sido utilizados nos ensaios de hipofracionamento, mas há preocupações quanto à toxicidade potencial para o plexo braquial. Cursos de curta duração continuam populares no Reino Unido.

Opinião : A irradiação da fossa supraclavicular é tipicamente indicada quando há 4 ou mais linfonodos envolvidos tanto na pós-mastectomia quanto na radioterapia conservadora da mama. É controverso em pacientes com 1-3 nódulos, embora menos com as evidências do estudo MA20 (conservação da mama) e os resultados significativos da meta-análise EBCCTG (pós-mastectomia). Dado que a morbidade é baixa, eu recomendaria a radioterapia para pacientes com 1-3 linfonodos com base nas taxas de recorrência.


Axila

A entrega deliberada de radiação aos nós axilares dos níveis I, II e III é controversa, por várias razões:

  • Nódulos de Nível I "em risco" são tipicamente incluídos na radioterapia de campo tangencial
  • A probabilidade de recidiva nodal axilar após a dissecção axilar é muito baixa (1-2%)
  • A radioterapia axilar, em particular, tem sido associada a efeitos colaterais significativos, incluindo linfedema, especialmente quando combinados com a dissecção de linfonodos axilares. As taxas de linfedema são cerca de 10% com cirurgia ou radioterapia isolada, mas 20-30% com tratamento combinado.

Centros grandes normalmente só têm como alvo os nós axilares quando:

  • Houve dissecção axilar inadequada (<10 nós)
  • Quando os linfonodos sentinela são positivos e não houve dissecção axilar Controverso !!
    • Para alguns resultados adicionais, o estudo Z0011 demonstrou não haver diferença de sobrevida entre pacientes com linfonodos sentinela negativos clinicamente negativos, mas com menos de 2 biópsias, que foram randomizados para nenhum outro tratamento versus dissecção axilar.
    • O estudo Z0011 foi criticado por não ter acumulado sua cota total de pacientes (850/1100) e por um período relativamente curto de acompanhamento.
    • Esses pacientes não receberam radioterapia axilar
    • É razoável tratar mulheres de baixo risco com 1-2 gânglios sentinela envolvidos, particularmente se o envolvimento for apenas células tumorais isoladas ou micrometástases, e o tumor se OR / PR + ve, sem terapia axilar adicional além das tangentes mamárias. É provável que as tangentes da mama cubram os nós axilares inferiores, independentemente.
  • Quando há extensa extensão extra-capsular em uma axila cirurgicamente dissecada

Alguns oncologistas incluem um aumento axilar quando há um grande número de nós envolvidos (por exemplo, se 15/20 nós estão envolvidos).

Arranjo de vigas

A axila só é tratada em combinação com tratamentos supraclaviculares e da parede torácica e, portanto:

  • Nós de nível I são cobertos por tangentes
  • Níveis de nível II são mal cobertos por qualquer tratamento
  • Os linfonodos de nível III geralmente são incluídos nos tratamentos supraclaviculares, embora possa haver penetração de dose insuficiente com um único campo

A solução mais comum é estender o campo supraclavicular anterior para cobrir os nódulos axilares do nível II e, em seguida, adicionar um campo de "reforço" axilar posterior para aumentar a dose no local dos nódulos de nível II / III. Este campo de reforço fornece uma dose muito menor e simplesmente "encobre" a maior contribuição do campo supraclavicular - 45 Gy em 25 frações. 
Alternativamente, os nós axilares podem ser agrupados com nódulos supraclaviculares e todo o volume usado para basear arranjos de campo.

Opinião : Eu recomendaria apenas radioterapia à axila no contexto de doença nodal clinicamente detectada que não tenha sido submetida à dissecção axilar completa ou quando houver menos de dez linfonodos removidos (e 4+ sejam positivos) ou quando> 75% dos linfonodos são positivos, ou quando há extensão extracapsular significativa


Nós Torácicos Internos

Há controvérsias quanto ao tratamento dos linfonodos torácicos internos. Esses nodos se encontram ao longo do curso da artéria torácica interna, que passa inferiormente à artéria subclávia ao longo da borda póstero-lateral do esterno. Recebe drenagem linfática da porção medial da mama. 
Patologicamente , há evidências de envolvimento nodal torácico interno (como relatado por Handley em 1975 ):

  • Em cerca de 15% dos tumores do quadrante superior quando não há envolvimento nodal axilar. Isso sobe para 50-60% quando há nós axilares positivos
  • Em <10% dos tumores do quadrante central ou externo. Isso aumenta para 40% para tumores centrais e 20% para tumores do quadrante externo quando há linfonodos axilares positivos.

Estes números sugerem que o tratamento dos nódulos torácicos internos seria vital para curar um grande número de mulheres com câncer de mama. Embora haja evidências de que o envolvimento dos linfonodos torácicos internos seja uma característica de mau prognóstico, as taxas de falha nos linfonodos torácicos internos são muito baixas (<1%). 
Infelizmente, a maioria dos ensaios randomizados de radioterapia incluem todosregiões do linfonodo ao avaliar a irradiação nodal regional. Os exemplos incluem o estudo MA-20, que randomizou pacientes com alto risco na fase II e estágio IIIA tratados com a conservação da mama para terapia nodal regional ou radioterapia total da mama sozinha. A meta-análise EBCCTG apresentada em 2006 demonstrou melhora na sobrevida de pacientes com linfonodos comprometidos após a mastectomia, mas 24/25 estudos utilizaram irradiação interna do nó torácico. Na análise das taxas de recorrência sem radioterapia (30% dos casos), quase todas ocorrem na parede torácica, na axila ou na fossa supraclavicular, sugerindo que estas são as regiões de risco para recidiva local. 
Existem estudos randomizados que comparam a irradiação nodal regional com e sem os linfonodos torácicos internos? Sim - Romestaing e cols.não demonstraram diferença na falha local ou na sobrevida global em uma coorte randomizada de quase 1400 mulheres. Esses pacientes apresentavam tumores medianos de pelo menos 1 cm de tamanho, sem ou sem envolvimento nodal, ou tumores laterais com envolvimento nodal. A randomização foi entre 4 campos versus 5 campos de radioterapia. O estudo é limitado pelo curto período de acompanhamento (10 anos). Curiosamente, também não houve aumento na mortalidade cardíaca. 
Dois estudos prospectivos randomizados avaliaram desfechos entre mastectomias radicais com ou sem remoção dos linfonodos torácicos internos. Esses estudos não mostraram diferença nos resultados de sobrevida, sugerindo que, embora os linfonodos torácicos internos possam estar envolvidos, o tratamento dessa região cirurgicamente não tem impacto. 
Em sumaA radioterapia para os nódulos torácicos internos permanece altamente controversa e a maioria dos clínicos trata os pacientes de acordo com seu próprio entendimento das evidências. 
Em favor da irradiação torácica interna:

  • Os grandes estudos randomizados comparando radioterapia pós-mastectomia a nenhuma radioterapia utilizaram 5 técnicas de radiação de campo e o tratamento com uma técnica diferente de 5 campos pode não produzir os mesmos resultados
  • Os linfonodos mamários internos estão envolvidos em mais de 20% dos pacientes com linfonodos positivos e em mais de 40% dos pacientes com tumores mediais com linfonodos axilares positivos.
  • Evidências não randomizadas sugerem que a radioterapia mamária interna pode melhorar os resultados de sobrevida

Em favor de evitar a irradiação torácica interna:

  • Apesar do envolvimento freqüente dos linfonodos torácicos internos, dados cirúrgicos randomizados e vários dados retrospectivos sugerem que o tratamento dessa região não tem impacto no controle local ou nas metástases à distância
  • Os padrões de recidiva pós-mastectomia são mais freqüentes na parede torácica, na axila e na fossa supraclavicular.
  • Taxas mais altas de morte cardíaca foram observadas com acompanhamento a longo prazo de pacientes tratados com irradiação torácica interna
  • Recorrência torácica interna isolada é extremamente rara em <1%
  • Estudo randomizado (Romestaing) não demonstra nenhum impacto da irradiação torácica interna, embora o acompanhamento seja de apenas 10 anos e o estudo pode não ter o poder de detectar pequenas diferenças

Opinião : Meu sentimento geral depois de ler a literatura é que não há um papel estabelecido para a irradiação nodal torácica interna na grande maioria dos pacientes com câncer de mama. Os únicos pacientes que eu consideraria tratar são aqueles com nódulos torácicos internos macroscopicamente aumentados, ou quando o tumor está localizado tão medialmente que os linfonodos seriam incluídos no volume de tratamento independentemente.

Arranjo de vigas

Existem vários métodos para tratar os nódulos torácicos internos. Os nós de maior risco estão nos três primeiros interespaços. Várias técnicas foram comparadas por Arthur et al em 2000.

Técnica eletrônica direta

Nesta técnica, a borda do campo medial das tangentes é movida levemente medialmente e, em seguida, um feixe de elétrons é aplicado com profundidade suficiente para alcançar os nós torácicos internos. O objetivo é fornecer dose completa para a região nodal, e isso às vezes exige o uso de uma técnica mista de elétrons / fótons. As vantagens deste tratamento são doses reduzidas para o pulmão e coração (embora a dose do coração aumente com o aumento da contribuição do fóton). As desvantagens incluem problemas de junção na superfície da pele e particularmente na profundidade onde pontos frios ou quentes são possíveis.

Tangentes Mini-Largos

As tangentes da mama são divididas em superiores e inferiores. A borda medial da tangente superior é trazida para o lado contralateral para incluir os nós torácicos internos. Isso também aumenta as doses de pulmão e coração para essa seção. A tangente inferior é deixada na linha média.

Técnica holandesa

Em vez de um pequeno campo facial para cobrir os nódulos torácicos internos, outra técnica potencial é usar um grande campo de elétrons para cobrir toda a parede torácica anterior, e campos AP / PA ou AP isolados para cobrir a parede torácica, axila e fossa supraclavicular. .

Outras técnicas

Outros métodos incluem o uso de uma ampla tangente para todo o comprimento do campo. Isto é desencorajado, uma vez que aumenta consideravelmente a dose de coração e pulmão e não é necessário se forem usadas pequenas tangentes. A IMRT também pode potencialmente tratar os linfonodos IM, mas a IMRT de 7 ou 9 campos não está em uso rotineiro para o câncer de mama.

 

 

Cirurgia

Mastectomia

A mastectomia, iniciada por William Halsted no final do século XIX, continuou sendo o método mais comum de tratamento do câncer de mama até a década de 1970. A história da mastectomia é inicialmente de grandes ressecções, seguida de reduções nas partes ressecadas até que as modernas técnicas de mastectomia fossem desenvolvidas.

Mastectomia Radical

No final do século XIX, a crença comum em relação à disseminação do câncer era que ele permeava através de canais linfáticos para locais nodais regionais. Acreditava-se que isso exigiria uma ressecção em bloco do tumor, dos canais linfáticos e dos linfonodos para obter a cura. O proponente mais conhecido da mastectomia foi Halsted, que publicou uma série de casos de mastectomias radicais em 1894. Você ainda pode ler o artigo inicial do periódico no PubMed Central, juntamente com a técnica cirúrgica aqui.Esse procedimento envolveu a ressecção da mama com pele sobrejacente, os músculos peitorais maior e menor e todos os linfonodos axilares (níveis I-II-III). Embora essa abordagem tenha fornecido bons índices de controle local, ela foi muito extensa e não permaneceu no uso rotineiro. A série original de casos de Halsted serviu de base para a introdução da mastectomia radical como o principal procedimento para o câncer de mama, com taxas de controle local superiores a 90%.

Mastectomia Estendida e Supra-Radical

A mastectomia radical prolongada expandiu a mastectomia radical e se desenvolveu na tentativa de remover metástases para os nódulos torácicos internos. Foi desenvolvido por Handley e outros em meados do século XX. Operações mais extensas também foram planejadas; incluindo toracotomia para explorar os linfonodos mediastinais e amputação do membro superior (amputação do quarto dianteiro). Essas mastectomias supra-radicais não foram associadas à melhora da sobrevida global e também à alta mortalidade perioperatória (até 15%). Isso, juntamente com o entendimento de que as mulheres com linfadenopatia supraclavicular tinham doença avançada que era incurável cirurgicamente, levou ao abandono desses procedimentos no início dos anos 60.

Mastectomia radical modificada

Contemporâneos de WS Halsted criticaram sua extensa técnica cirúrgica, favorecendo uma cirurgia menos mutiladora. O artigo de referência foi publicado em 1948 por Patey e Dyson , novamente disponível no PubMed Central. Usando o conhecimento da drenagem linfática publicado por Gray na década de 1930, eles modificaram sua técnica para poupar o músculo peitoral maior , enquanto removiam o músculo peitoral menor para permitir o acesso aos linfonodos axilares. Este procedimento teve taxas de sobrevivência semelhantes às da mastectomia radical e tornou-se adotado em toda a Europa na década de 1960; A mastectomia radical continuou sendo o procedimento preferido nos EUA até a década de 1970.

Mastectomia Total / Mastectomia Simples

Uma redução adicional na excisão cirúrgica, a mastectomia total remove o tecido mamário e a pele sobrejacente sem se intrometer na axila ou músculos peitorais. Este procedimento tornou-se mais comumente usado desde o advento da biópsia do linfonodo sentinela. É a operação de mastectomia mais comumente realizada no mundo moderno.

Mastectomia poupadora de pele


Cirurgia de Conservação do Seio

Embora pensado para ser insuficiente para o tratamento do câncer durante a maior parte do século 20, os tratamentos locais para o câncer de mama sem mastectomia são agora o método mais comumente usado para o tratamento. Isto dependeu do desenvolvimento de várias tecnologias:

  • Melhores modalidades de imagem (mamografia, ultra-som) que permitem a determinação precisa do tamanho do tumor
  • Melhores terapias adjuvantes (particularmente radioterapia) que permitem a erradicação da doença residual microscópica na mama
  • Biópsia do linfonodo sentinela (permitindo estadiamento da axila sem cirurgia extensa)
  • Programas de triagem que permitem a detecção precoce do câncer de mama
  • Adoção de procedimentos uniformizados de estadiamento para o câncer de mama (sistema TNM)

A combinação dessas tecnologias permite que os cirurgiões determinem a melhor opção de tratamento para um paciente em particular, seja terapia de conservação da mama ou mastectomia. As vantagens da terapia de conservação da mama são:

  • Cirurgia menos invasiva com menor risco perioperatório
  • Resultados semelhantes à mastectomia para tumores mamários pequenos (T1-T2)
  • Melhores resultados cosméticos

No entanto, a excisão local ampla deve ser associada à radioterapia adjuvante. Alguns pacientes são incapazes de ter uma ampla excisão local por razões técnicas. Alguns pacientes preferem a mastectomia.

  • As contraindicações incluem incapacidade de receber radioterapia (radiossensibilidade, radioterapia prévia), envolvimento extenso do tecido mamário ou incapacidade de alcançar margens claras .
  • Contra- indicações relativas incluem doenças fibróticas sistêmicas, grandes tumores acima de 5 cm ou mulheres com BRCA1 / 2
  • Em pacientes grávidas, a conservação da mama pode ser apropriada quando diagnosticada no terceiro trimestre. O paciente pode passar por uma ampla excisão local durante a última parte da gravidez, adiando a radioterapia até depois do nascimento. Se o paciente receber quimioterapia, até mesmo gestações apenas no 2º trimestre podem ser consideradas, embora isso não seja comumente feito.

Existem algumas situações especiais em relação à conservação da mama:

  • A malignidade sob o complexo mamilo-alveolar freqüentemente resulta em cosmese pobre com ampla excisão local. Essas mulheres podem preferir se submeter a mastectomia com cirurgia reconstrutiva em uma data posterior.

Reconstrução Mamária


Cirurgia Axilar

A dissecção axilar é menos comum com o advento da biópsia do linfonodo sentinela.

Biópsia do Nó Sentinela

Dissecção Axilar

Se os linfonodos sentinela forem positivos, ou se houver doença no estádio clínico N1, os linfonodos axilares de nível I e ​​II são removidos em bloco . Idealmente, deve haver mais de 10 nós presentes; Esta é uma grande crítica de dois grandes estudos de radioterapia pós-mastectomia, onde um número médio de 7 nós foi removido.

Controvérsia

Existe um debate significativo sobre se a ressecção de linfonodos axilares é necessária quando um linfonodo sentinela positivo é identificado na histopatologia. Um estudo demonstrou que a continuação da dissecção axilar para um paciente de prognóstico favorável (clinicamente N0, T1-2, <3 linfonodos sentinelas no exame histopatológico) simplesmente causa mais morbidade sem aumento na sobrevida, desde que o paciente esteja recebendo radioterapia adjuvante .

 

 

Terapia Sistêmica

Terapias Endócrinas

A escolha da terapia endócrina depende principalmente do estado de menopausa do paciente.

Mulheres pós-menopáusicas

Pacientes pós-menopausa (a maioria) recebem o maior benefício de um inibidor de aromatase. Esses agentes impedem a produção de estrogênio nos tecidos periféricos do corpo, reduzindo a produção de estrogênio no organismo a praticamente zero. Eles têm efeitos colaterais significativos, incluindo perda de mineral ósseo, ondas de calor e dores articulares. Algumas mulheres são incapazes de tolerar essa terapia e podem ter um melhor desempenho com o tamoxifeno, que tem uma eficácia ligeiramente inferior. Os efeitos colaterais do tamoxifeno incluem afrontamentos, mudanças de humor e um aumento do risco de eventos tromboembólicos e malignidade uterina; há aumento na densidade mineral óssea e dores articulares são menos comuns.
Independentemente da escolha do agente, a terapia deve ser continuada por 5 anos, e mais estudos estão investigando o tratamento em longo prazo com inibidores da aromatase.

Mulheres pré-menopausadas

Pacientes pré-menopáusicos representam um desafio mais difícil. O tamoxifeno, como antagonista do receptor de estrogênio, é a escolha preferida, pois previne a ligação de estrogênios derivados de ovário. A ablação ovariana pode ser considerada, mas não há evidências suficientes para seu benefício em relação ao tamoxifeno. A ablação da função ovariana permitiria o uso de inibidores de aromatase que provaram o tamoxifeno superior no cenário pós-menopausa.

  • O tamoxifeno deve continuar por 3 anos, altura em que o status da menopausa deve ser reavaliado
    • Se pós-menopáusicas, os doentes são convertidos num inibidor da aromatase durante mais 5 anos de terapêutica.
    • Se pré-menopausa, os pacientes continuam com tamoxifeno por um total de 5 anos
    • No final deste período, se o paciente estiver na menopausa, mais 5 anos de terapia com um inibidor de aromatase em instigado
  • Se os pacientes retomarem a menstruação, os inibidores da aromatase devem ser interrompidos e o tamoxifeno reiniciado.

Problemas especiais com o tamoxifeno

O tamoxifeno é metabolizado em endoxifeno , e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) têm mostrado impacto sobre essa conversão. Eles são melhor evitados; alternativamente, um inibidor de aromatase pode ser usado.

Questões Especiais com Inibidores de Aromatase

Nenhum inibidor de aromatase provou benefício em detrimento de outros. É importante verificar a densidade óssea antes de iniciar a terapia e monitorá-la regularmente durante todo o tratamento.


Terapia Sistêmica Citotóxica

Regimes de não-trastuzumab

A adição de um taxano a um regime de antraciclina melhora os resultados de sobrevivência.

Para malignidades não positivas para ERBB2, os seguintes regimes são tipicamente empregados:

  • TAC - docetaxal (um taxano ), doxorrubicina (uma antraciclina ), ciclofosfoma
  • CA seguido por T
  • FEC seguido por T (5-fluorouracil, epirubicina, ciclofosfamida)
  • TC
  • AC

O TAC é preferido para mulheres mais jovens ou para malignidades mais agressivas. Mulheres incapazes de tolerar o tratamento intenso podem precisar ser tratadas com um dos regimes menos intensos (que têm uma ligeira inferioridade). O TAC inclui 6 ciclos, espaçados em 21 dias de intervalo:

  • Docetaxal 75 mg / m ^ 2
  • Doxorrubicina 50 mg / m ^ 2
  • Ciclofosfamida 500 mg / m ^ 2

FEC seguido por T é comum na minha cidade natal. Isso envolve 3 ciclos de:

  • 5-fluorouracil 500 mg / m ^ 2
  • Epirrubicina 100 mg / m ^ 2
  • Ciclofosfamida 600 mg / m ^ 2

Então três ciclos de:

  • Docetaxal 100 mg / m ^ 2

Regimes mais antigos incluem:

  • FAC (5-fluorouracil / doxorrubicina / ciclofosfamida) ou FEC (epirrubicina)
  • CMF (ciclofosfamida / metotrexato / 5-fluorouracil)

Regimes de Trastuzumab

Estes regimes incluem trastuzumab; foi demonstrado que isso leva a uma cardiotoxicidade significativa quando administrada em combinação com uma antraciclina, e, portanto, os regimes administram o trastuzumab separadamente ou omitem a antraciclina; isso é controverso, pois alguns dados retrospectivos sustentam a inclusão de antraciclinas na doença positiva para HER2. Note que quando formado em um acrônimo, trastuzumab é representado por um H para significar sua ação contra o receptor HER2 (ERBB2), bem como o nome comercial Herceptin :

  • AC seguido de TH (docetaxal / trastuzumab)
  • TCH (docetaxal / cisplatina / trastuzumab)

Alguns centros podem usar FEC seguido de TH. 
Na Austrália, o PBS restringe o uso de trastuzumab em combinação com um taxano. O trastuzumab deve ser continuado por um ano a partir do início da quimioterapia, e geralmente é administrado como agente único após o término do tratamento sistêmico.

 

 

Resultados e Acompanhamento

Regime de Acompanhamento

Uma vez que os pacientes tenham completado suas intervenções, eles devem ser seguidos de perto pelos próximos 5 anos. O que não se sabe é se é necessário um acompanhamento especializado, clínico geral ou de enfermagem. 
Os pacientes devem ser revisados:

  • Cada 3-6 meses com história e exame físico por 2-3 anos,
    • em seguida, a cada 6-12 meses com histórico e exame físico por mais 2-3 anos
    • Alguns médicos defendem acompanhamento anual após 5 anos
  • Receber mamografias e ultrassonografias anuais para a mama ipsilateral e / ou contralateral (dependendo da mastectomia)
  • Se em terapia hormonal com um inibidor de aromatase, passar por testes anuais de densidade óssea

Com a melhora da sobrevida associada ao câncer de mama, esse acompanhamento intensivo está se tornando um grande ônus para os profissionais. Alguns sugeriram que o GP ou o acompanhamento do enfermeiro é suficiente e estudos randomizados não mostraram diferenças significativas nos resultados de sobrevivência (embora sejam criticados por serem insuficientes). Posteriormente, o acompanhamento do câncer de mama pode se afastar das clínicas especializadas em oncologia para conduzir “superclínicos” com oncologistas como apoio para pacientes complicados.

Recorrência da doença

A recorrência pode ser local, regional ou sistêmica.

Recorrência Local

O manejo de uma recidiva local depende do tratamento inicial:

  • Para pacientes que tiveram uma ampla excisão local e radiotherpay, uma mastectomia total e depuração axilar é garantida.
  • Para pacientes que fizeram mastectomia com radiação, a excisão cirúrgica da lesão deve ser feita
  • Para pacientes que fizeram mastectomia sem radiação, a excisão cirúrgica deve ser realizada e a radiação torácica aplicada

A quimioterapia sistêmica deve então ser considerada, dependendo do status do receptor.

Recorrência Regional

Pacientes que recidivam nos linfonodos axilares, supraclaviculares ou inframamários devem ter essas regiões irradiadas após a ressecção cirúrgica máxima (se não feitas anteriormente). A quimioterapia sistêmica é então necessária.

Recorrência Distante

Recaída distante é tratada como por doença metastática; Deve considerar-se a resistência à terapêutica endócrina se a recidiva tiver ocorrido durante o tratamento com tamoxifeno ou com um inibidor da aromatase. Isso pode justificar uma mudança na terapia endócrina ou na instituição da ablação ovariana (em mulheres na pré-menopausa).


Toxicidade a Longo Prazo

Toxicidade de Radiação

As seguintes toxicidades são vistas:

  • Fraco resultado cosmético em 25% dos pacientes, devido à fibrose ou telangiectasia da pele.
  • Linfedema em pacientes que recebem tratamento axilar ou supraclavicular:
    • O risco é <5% sem tratamento axilar
    • 10% com folga axilar cirúrgica OU radioterapia axilar
    • > 15% com cirurgia e radioterapia
  • Segundas malignidades (cerca de 1/100 de risco, dependendo da idade do paciente e do status BRCA)
  • Pneumonite por radiação em 1% ou menos dos pacientes, que geralmente é transitória e manejável com esteróides
  • Aumento da taxa de mortalidade cardiovascular (com técnicas de tratamento mais antigas); o risco relativo foi de 2 em estudos mais antigos, mas não foi confirmado para o tratamento moderno.

Os efeitos a longo prazo muito raros incluem lesão do plexo braquial (se for tratada a fossa supraclavicular).

 

 

Cenários Especiais

A alta incidência e prevalência de câncer de mama significa que muitas vezes há fatores adicionais, como gravidez ou mutações germinativas, que não têm tanto impacto em outros locais de câncer. Estes tópicos estão agrupados nesta categoria.

 

Gestão De Câncer De Mama Familial

 

O câncer de mama familiar é mais comumente devido à mutação nos genes BRCA1 e BRCA2. Pacientes com síndrome de Li-Fraumeni também são suscetíveis.

BRCA

Detecção do BRCA1 / 2

Não há achado uniforme na história ou no exame que confirme a mutação BRCA. A prevalência na população normal é de cerca de 0,3% ou menos. O teste é indicado quando:

  • Os pacientes têm uma forte história familiar de câncer de mama. Isso pode incluir:
    • Dois parentes de primeiro grau com câncer de mama
    • Três parentes de primeiro ou segundo grau com câncer de mama
    • Masculino parente com câncer de mama
    • Um parente com câncer de mama bilateral
  • Pacientes com uma forte história familiar de câncer de ovário (dois casos em parentes de primeiro ou segundo grau)
  • Um parente com câncer de mama e ovário
  • Parentes com câncer de mama ou de ovário

Há também descobertas patológicas que são suspeitas de mutações no BRCA. O tipo de tumor mais comum é o carcinoma ductal triplo negativo (80% de todos os tumores BRCA são desse tipo, e 10-20% dos tumores triplos negativos ocorrem em pacientes com mutações BRCA), e a presença desse tumor deve causar preocupação mesmo sem familiares história. A idade do paciente também é sugestiva, particularmente para mulheres abaixo dos 40 anos.

Riscos do BRCA1 / 2

Pacientes com BRCA1 / 2 são altamente suscetíveis a cânceres de mama e ovário:

  • O risco de câncer de mama ao longo da vida é de aproximadamente 50% (ligeiramente maior para o BRCA1)
  • O risco de câncer de ovário ao longo da vida é de aproximadamente 50% (BRCA1) a 20% (BRCA2)
  • Os cânceres de pâncreas também são mais freqüentes
  • O câncer de próstata é mais frequente, particularmente associado ao BRCA2.
  • Outros cânceres também podem ocorrer com mais frequência, mas os dados são escassos.

A idade média é inferior a 50 anos.

Gerenciamento do câncer de mama BRCA1 / 2

A conservação da mama é tão eficaz para o controle primário do tumor em pacientes BRCA1 / 2 positivos, com taxas semelhantes de controle loco-regional e sobrevida específica da doença. A radioterapia não é mais ou menos eficaz no tratamento desses pacientes. O problema surge do potencial para novas malignidades. A taxa de câncer de mama contralateral é de aproximadamente 25% em 10 anos. 
Abordagens para o manejo de pacientes positivos ao BRCA1 / 2 geralmente envolvem:

  • Mastectomia bilateral e salpingo-oofrectomia bilateral no final da gravidez - isso reduz o risco de desenvolvimento de novos cânceres de mama em pelo menos 90% nos dois locais.
  • Vigilância intensiva com mamografias anuais, ressonância magnética de mama anual, auto-exame mensal, exames médicos trimestrais (para mama) e 6 ultrassons vaginais mensais e níveis de CA-125.
  • Quimioprevenção com inibidores do tamoxifeno ou aromatase. Há evidências diretas limitadas em portadores de mutação BRCA, mas os resultados são extrapolados de outros ensaios de quimioprevenção de mulheres de alto risco. Tamoxifeno por 5 anos deve reduzir pela metade as taxas de malignidade em desenvolvimento. O uso de contraceptivos orais reduz o risco de câncer de ovário.

Cada abordagem deve ser discutida com os pacientes. Os pacientes mais jovens que não completaram sua família geralmente favorecem a vigilância ou a quimioprevenção.

Aconselhamento Genético

A positividade de BRCA1 / 2 afeta não apenas o paciente, mas também seus parentes de primeiro grau e potencialmente mais distantes. Informar parentes do paciente com uma mutação BRCA1 / 2 não é mandatório. Ambos os genes são herdados de forma autossômica dominante (ou seja, 50% de risco de mutação em crianças). Portanto, o aconselhamento genético deve se concentrar em:

  • Implicações para o paciente (necessidade de novas cirurgias, fertilidade, riscos de novos cânceres)
  • Implicações para os filhos do paciente (mastectomia profilática, quimioprevenção)
  • Implicações para os outros parentes do paciente (semelhante para crianças, mas os parentes são mais velhos)
Gravidez e câncer de mama

Este é um problema não incomum, já que o câncer de mama é a neoplasia maligna mais comumente diagnosticada em mulheres grávidas. As diretrizes gerais são a radiação e as terapias hormonais devem ser evitadas até que o feto seja entregue.

  • Cirurgia e anestesia são seguras para o feto
  • A quimioterapia FAC tem se mostrado segura se administrada no segundo e terceiro trimestres (ou seja, após 14 semanas)
  • A radioterapia resultará em doses de mais de 0,15 Gy para o feto, onde efeitos determinísticos são possíveis (por exemplo, redução na circunferência da cabeça, retardo mental), bem como efeitos estocásticos (malignidade infantil).
  • A terapia endócrina interfere com os efeitos hormonais normais na gravidez e deve ser evitada.

A entrega pode ocorrer após 32-34 semanas de forma relativamente segura e com morbidade similar à entrega a termo.