Físico Médico - Herculis Rolins Torres, MSc
O carcinoma ductal in situ ou CDIS é o mais comum dos dois carcinomas in situ da mama. É também uma lesão precursora reconhecida para o câncer de mama invasivo, ao contrário do LCIS, que é considerado um prenúncio de cânceres futuros em vez da própria lesão precursora. O gerenciamento das duas condições é significativamente diferente.
História A idade do paciente deve ser anotada. Apresentando Reclamação A maioria dos pacientes apresenta uma massa mamograficamente detectada; isso geralmente foi extirpado pelo cirurgião antes de participar do departamento de radioterapia. Em um pequeno número de pacientes (<10%), a massa pode ter sido detectada por si própria ou ter desenvolvido secreção mamilar, geralmente com sangue. História médica / cirúrgica passada A história passada deve estabelecer: Co-morbidades significativas que podem limitar a expectativa de vida ou complicar a entrega do tratamento (como doença cardíaca inoperável em estágio terminal ou DPOC grave) Esses pacientes podem não viver o suficiente para se beneficiar da adição de radioterapia Problemas médicos que podem afetar os efeitos precoces e tardios da radioterapia Distúrbios do tecido conjuntivo Condições que requerem tratamento com agentes citotóxicos, como o metotrexato História passada do O & G Isso pode fornecer informações sobre o desenvolvimento do câncer em uma mulher em particular; As mulheres que tiveram uma histerectomia também apresentam baixo risco de câncer endometrial induzido por tamoxifeno! Incluir: Menarca / menopausa Número de gravidezes Amamentaçã
Não deve haver surpresas, mas garantir que o paciente não esteja tomando nenhum agente citotóxico que possa afetar o efeito da radiação.
Nada específico.
Uma história de câncer de mama em parentes de primeiro grau aumenta o risco de futuros cânceres de mama no paciente. Considere o teste genético se houver uma forte história familiar. Em algumas mulheres
Embora não seja específico do CDIS, a história social deve estabelecer a capacidade do paciente de participar do tratamento e de seus apoios sociais.
Como a maioria dos pacientes tem lesões clinicamente indetectáveis, e a maioria tem sido submetida à excisão cirúrgica, a detecção de uma massa dentro da mama é geralmente impossível. É importante avaliar a presença de seroma ou infecção pós-operatória, o que pode levar a um atraso na administração da radioterapia. O exame dos linfonodos axilares e supraclaviculares para excluir a doença regional é importante. A mama contralateral também deve ser avaliada para malignidade síncrona. Finalmente, metástases à distância devem ser avaliadas (exame torácico / abdominal).
Os achados de mamografia e ultrassonografia devem ser revisados para avaliar a extensão da lesão. Nenhuma outra imagem é necessária.
A maioria dos pacientes foi submetida a uma biópsia central com mamotomia (dada a dificuldade de visualização da doença ao ultrassom). A maioria dos pacientes no departamento de radioterapia também passou por uma ampla excisão local para sua doença.
As características histopatológicas importantes a serem examinadas são:
Esses fatores influenciam a decisão pelo manejo quando combinados com a idade do paciente. Margens de alto grau, fechadas ou envolvidas e um grande volume de doenças aumentam o risco de recidiva local.
O DCIS é preparado pelo sistema TNM: T é (DCIS) .
O manejo do CDIS evoluiu significativamente desde a introdução da triagem populacional generalizada. Historicamente, o CDIS representou uma percentagem muito baixa de malignidades da mama e foi tratado de forma semelhante à doença invasiva (mastectomia). O manejo do carcinoma ductal in situ tem ficado para trás em relação à doença invasiva da mama, já que a maioria dos estudos que examinam a conservação da mama não incluiu carcinoma ductal in situ em suas coortes. O tratamento moderno é tipicamente a lumpectomia seguida de radioterapia, exceto nos casos em que a mulher solicita mastectomia ou onde a lumpectomia não é possível devido à extensão da doença
Não houve estudos comparando a mastectomia a ampla excisão local +/- radioterapia no cenário de carcinoma ductal in situ , ao contrário de numerosos ensaios que foram realizados em carcinoma invasivo da mama.
A evidência para radioterapia após ampla excisão local é fornecida por:
Em relação ao tamoxifeno, dois ensaios importantes no manejo do CDIS incluem:
A excisão cirúrgica constitui a base do tratamento. Existem dois objetivos concorrentes: prevenção da recorrência local e preservação da mama
Após a cirurgia de conservação da mama, as seguintes características são importantes a considerar:
A radioterapia é quase sempre recomendada após a radioterapia de conservação da mama. Não tem impacto na sobrevida global, mas reduz as recorrências locais em cerca de 50%. A decisão de tratar pode ser afetada por vários fatores. No entanto, a radioterapia mostrou-se consistentemente com algum benefício no controle local, independentemente da idade, grau ou status da margem. A radioterapia pode ser omitida em pacientes com doença de baixo grau, que são mais velhos, e se houver margens muito amplas de ressecção (> 1 cm).
A dose de radiação é de 50 Gy em 25 frações, aplicadas com tangentes opostos da mama inteira. Estudos explorando hipofracionamento para câncer de mama invasivo não incluíram DCIS e faltam evidências para essa abordagem.
O uso de um reforço de 10 Gy no leito do tumor é controverso
* O Boost só foi examinado em séries retrospectivas, que mostraram uma redução significativa nas recorrências locais
* A maioria dos centros só usaria um estímulo em mulheres jovens com carcinoma de alto grau ou para pacientes com margens próximas e incapacidade de ter ressecção adicional.
A adição de tamoxifeno para DCIS com receptor hormonal positivo após cirurgia conservadora da mama e radioterapia reduz a recorrência em uma quantidade modesta (NSABP B24: de 15% a 11%); o tamoxifeno sozinho não leva a uma redução suficiente no risco de recorrência. Em contraste, o estudo UKCCCR em 2003 demonstrou uma pequena melhora na recorrência do tumor de mama ipsilateral de apenas 2% (de 8% para 6%).
A terapia citotóxica sistêmica não tem papel no tratamento do CDIS.
Mastectomia fornece a maior taxa de cura, mas como 85-95% das mulheres podem ser curadas com cirurgia menos extensa, ela é usada somente quando o DCIS é muito extenso para ressecar ou se o paciente desejar o procedimento
Quatro grandes ensaios clínicos randomizados controlados e um meta -análise destes demonstrou que a radioterapia reduz o risco relativo de recorrência local em cerca de 50%
Em algumas mulheres (margens muito claras, doença mais grave) o risco de recorrência local é menor e a radioterapia pode ser omitida O
aumento nunca foi estudado prospectivamente no CDIS, mas alguns consideram útil particularmente quando há doença de alto risco, as margens estão próximas ou a mulher é jovem, pois elas apresentam o maior risco de recorrência local e, potencialmente, o maior benefício.
Fonte: https://ozradonc.wikidot.com
A neoplasia lobular é frequentemente um achado incidental no tecido mamário ressecado para outros fins. É clinicamente silencioso e mamograficamente invisível. Na maioria dos casos, a gestão é ditada pela outra lesão presente na mama (por exemplo, CDIS ou cancer de mama invasivo)
Este tópico trata do diagnóstico, manejo e acompanhamento do carcinoma lobular in situ e da hiperplasia lobular atípica.
O carcinoma lobular in situ é um achado raro sem a presença de outra doença. Raramente, pode ser encontrado em uma biópsia da mama por si só. Isso leva a dois cenários clínicos distintos: LCIS em combinação com outras doenças, ou LCIS sozinho. A hiperplasia lobular atípica é geralmente considerada em combinação com LCIS.
LCIS é geralmente visto em mulheres pré-menopáusicas. A implicação mais importante de um diagnóstico de LCIS é o risco aumentado de câncer de mama que ele transmite.
LCIS só foi reconhecido como uma entidade em 1941; foi inicialmente tratado (como a maioria das outras malignidades da mama da época) com mastectomia radical. Devido à ocorrência bilateral freqüente (até 35%), alguns centros preconizavam mastectomias bilaterais para a doença. Isso foi questionado, já que as baixas taxas de recidiva local após ampla excisão local foram relatadas.
O tratamento moderno tem sido guiado pelo reconhecimento de que o LCIS em si raramente se transforma em doença invasiva, mas serviu como um indicador para o desenvolvimento futuro da doença. O estudo mais importante sobre LCIS foi o estudo de prevenção NSABP P1 (última atualização em 2005); isso mostrou que a adição de tamoxifeno reduziu a incidência de câncer de mama futuro em cerca de 50% com seguimento de 5 a 10 anos.
As duas principais abordagens para o tratamento de LCIS são:
Quando LCIS é encontrado em associação com outro diagnóstico, esse outro diagnóstico dita o curso da gestão. LCIS não requer excisão completa; só aumenta o risco de novas malignidades no futuro.
A idade do paciente é particularmente importante, especialmente porque o câncer de mama tem o potencial de recidivas muito tardias (após 10-15 anos). Pacientes com uma expectativa de vida limitada podem não se beneficiar tanto do tratamento adjuvante quanto daqueles que são jovens e saudáveis.
O modo de apresentação deve ser conhecido (auto detectado, tela ou outro). A data de detecção e cirurgia deve ser registrada, assim como quaisquer complicações decorrentes dela (por exemplo, seroma, infecção da ferida). Se a quimioterapia for proposta, o tipo, a data de início e a data provável de conclusão devem ser conhecidos.
Se a doença metastática se desenvolveu, os sintomas atuais do paciente devem ser identificados para determinar se a radioterapia é um tratamento adequado.
Existem dois grupos importantes de problemas médicos do passado:
Não há perguntas específicas
Qualquer radioterapia prévia deve ser questionada
O tempo que uma mulher experimentou os níveis hormonais de ciclismo (ciclo menstrual) está relacionado ao risco de câncer de mama. Portanto, os seguintes pontos devem ser identificados:
Deve ser registrado, especialmente se o paciente já iniciou a terapia hormonal. Qualquer medicamento que possa afetar o efeito da radioterapia deve ser observado, especialmente o metotrexato .
Não há perguntas específicas
Cerca de 5% dos cânceres de mama podem ter um componente familiar, geralmente sugerido por:
Idealmente, um genograma deve ser criado para cada paciente, identificando membros da família com malignidades. Isso pode ajudar a identificar a presença de uma anomalia genética familiar.
A capacidade do paciente de participar do tratamento deve ser explorada. Muitos pacientes podem continuar a trabalhar durante as primeiras semanas de tratamento, particularmente em trabalhos de escritório. Apoios sociais são importantes.
O exame é semelhante para a maioria dos novos pacientes:
A percussão da coluna é feita por alguns consultores.
Sangue de rotina deve incluir:
Pendente
Se um paciente apresentar uma massa clinicamente detectada, ele deve ser investigado com mamografia bilateral seguida de ultrassonografia de lesões suspeitas.
Mais imagens para encenar doença distante é controversa. Um conjunto de diretrizes baseadas em evidências, baseado na probabilidade de resultados positivos e taxas de investigações falsas e negativas, recomenda:
Se um paciente apresentar sintomas relacionados a metástases, ele deve ser adequadamente fotografado.
A excisão da lesão do câncer de mama fornece informações importantes sobre diagnóstico e prognóstico, incluindo:
Os linfonodos geralmente são incluídos em uma ressecção. Estes podem ser:
A presença de malignidade nos linfonodos é talvez o mais importante indicador prognóstico.
O câncer de mama é encenado usando o sistema AJCC / UICC TNM.
T 0 - Nenhuma evidência de
T primário é - doença in situ sem invasão presente
- T é (CDIS ou LCIS) - Carcinoma ductal ou lobular in situ
- T é (Paget) - Doença de Paget do mamilo sem tumor invasivo
T 1 - Doença Invasiva ≤ 20 mm
- T 1mi - Doença invasiva ≤ 1 mm de diâmetro (doença microinvasiva)
- T 1a - Doença invasiva> 1 mm mas ≤ 5 mm
- T 1b - Doença invasiva> 5 mm mas ≤ 10 mm
- T 1c - Doença invasiva> 10 mm mas ≤ 20 mm
T 2 - Doença Invasiva> 20 mm mas ≤ 50 mm
T 3 - Doença Invasiva> 50 mm
T 4 - Doença invasiva que envolve a pele sobrejacente ou a parede torácica subjacente
- T 4a - Doença invasiva que invade a parede torácica - isso não inclui a invasão de mucosas peitorais
- T 4b - Doença invasiva que causa ulceração ou edema cutâneo, ou apresenta nódulos cutâneos satélites ipsilaterais
- T 4c - T 4a e T 4b
- T 4d - Carcinoma Inflamatório
A fase nodal é dividida em estadiamento clínico (palpação / imagem) ou estágio patológico (biópsia do linfonodo sentinela ou depuração axilar). O estadiamento patológico é o método usual para determinar a necessidade de radiação axilar ou supraclavicular.
N X - Nodes incapazes de serem avaliados clinicamente (devido a remoção prévia na maioria dos casos)
N 0 - Não há evidência de linfonodos envolvidos
N 1 - Metástases para linfonodos axilares móveis ipsilaterais (níveis I e II somente)
N 2a - Metástases para linfonodos axilares emaranhados (níveis I e II apenas)
N 2b - Metástases para os gânglios torácicos internos ipsilaterais SEM metástases para os linfonodos axilares
N 3a - Metástases para os gânglios axilares do nível III ipsilateral (apical ou 'infraclavicular')
N 3b - Metástases para ambos os nós torácicos internos
N 3c - Metástases para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais
N X - Nodes incapazes de serem avaliados patologicamente
N 0 - Nenhuma evidência de metástase nodal ao exame histológico. Note que as células tumorais isoladas não contam como uma metástase.
- N 0 (i-) - Não há evidência de metástases nodais ao exame histológico, com imuno-histoquímica negativa
- N 0 (i +) - Células malignas em linfonodos regionais, sem aglomerados de células maiores que 0,2 mm, detectadas em H & E ou IHC (células tumorais isoladas)
N 1
- N 1mi - Micrometástases - depósitos tumorais> 0,2 mm e ≤ 2 mm
- N 1a - Metástases em 1-3 gânglios axilares (níveis I - II)
- N 1b - Metástases em linfonodos torácicos internos (biópsia do linfonodo sentinela APENAS, não detectadas clinicamente)
- N 1c - N 1a + N 1b
N 2
- N 2a - Metástases em 4-9 nós axilares (níveis I - II)
- N 2b - Metástases nodais clinicamente detectadas e patológicas confirmadas em nós torácicos internos SEM nós axilares detectados clinicamente / patologicamente
N 3
- N 3a - Metástases em mais de 10 nós axilares ou metástases para linfonodos axilares de nível III (linfonodos apicais ou infraclaviculares)
- N 3b - Metástases nos nós axilar e torácico interno, não N1c ou N2b
- N 3c - Metástases em nódulos supraclaviculares
M 0 - Nenhuma evidência clínica ou radiológica de metástases
cM 0 (i +) - Não há evidência clínica ou radiológica de metástases, MAS células tumorais molecularmente ou microscopicamente detectadas no sangue ou outros tecidos não regionais
M 1 - Metástases à distância, seja em exame, imagem ou microscopia (maior que 0,2 mm)
| Etapa | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | T é | N 0 | M 0 |
| I A | T 1 | N 0 | M 0 |
| IB | T 0-1 | N1mi ,, | M 0 |
| IIA | T 0-1 | N 1 | M 0 |
| T 2 | N 0 | M 0 | |
| IIB | T 2 | N 1 | M 0 |
| T 3 | N 0 | M 0 | |
| IIIA | T 0-3 T 3 |
N 2 N 1-2 |
M 0 |
| IIIB | T 4 | N 0-2 | M 0 |
| IIIC | Qualquer | N 3 | M 0 |
| IV | Qualquer | Qualquer | M 1 |
Perfil molecular refere-se ao uso de padrões de expressão gênica para prever os resultados do câncer de mama e sua terapia. É uma área em desenvolvimento e testes mais novos provavelmente estarão disponíveis nos próximos anos. Os dois principais intervenientes neste campo são o Oncotype DX(21 genes) e o Amsterdam Mammintint (70 genes).
Os testes estão ligados pelo uso de padrões de expressão gênica para prever resultados. A abordagem padrão é identificar prováveis genes candidatos (quer da literatura ou através de análise de microarray de DNA de amostras de tumor) e, em seguida, examinar os perfis de DNA de um grupo de pacientes conhecidos. O padrão de expressão gênica pode então ser correlacionado com os desfechos clínicos. O segundo passo é validar a capacidade preditiva do teste de perfil molecular em uma população diferente de pacientes.
Atualmente, não há estudos prospectivos completos que examinem a utilidade desses testes.
O Oncotype DX é o teste de perfil molecular mais bem estudado. Os genes utilizados foram identificados na revisão da literatura e, em seguida, verificados contra resultados conhecidos de um estudo controlado randomizado. A partir deste processo, 16 genes preditivos e 5 genes de controle foram identificados. Os resultados foram validados em um estudo controlado randomizado diferente. O Oncotype DX é notável pela capacidade de executar o teste em tecido fixado em parafina, ao contrário da Mammintint que precisa de tecido congelado fresco para executar a análise de DNA.
O Oncotype DX é utilizado apenas em pacientes com doença positiva negativa em receptores hormonais. Nesse cenário, ele é usado para fornecer um risco baixo ou alto de pontuação de recorrência. Pacientes com alto risco de recorrência (apesar de terem uma doença essencialmente de baixo risco) são oferecidos terapia sistêmica com antraciclinas (por exemplo, FEC ou TAC). Pacientes com baixo risco de recorrência são adequadamente tratados apenas com terapia endócrina e a quimioterapia não oferece benefícios adicionais.
O teste é controverso porque é caro (~ $ 4000) e há algum debate sobre se os achados de patologia mais acessíveis (por exemplo, grau de tumor, invasão linfovascular, etc) podem ter um valor preditivo similar. Está sendo avaliado em um estudo controlado randomizado de forma prospectiva.
Embora não seja usado em doença positiva nos linfonodos, há uma sugestão de que ele possa fornecer alguma informação prognóstica também nesse cenário; isso precisa de uma avaliação mais aprofundada.
A mamoplanta foi desenvolvida em Amsterdã por pesquisadores que avaliaram os padrões de expressão gênica em tecido fresco congelado retirado de malignidades em mulheres que desenvolveram ou não metástases à distância. Determinou-se que 70 genes tivessem valor preditivo, com taxas metastáticas distantes de 30% no risco alto versus 10% no grupo de baixo risco. Foi validado em um grupo de pacientes independente.
As limitações da Mamoprótese são que ela fornece apenas informações prognósticas (em oposição ao Oncotype DX, que prevê o efeito da quimioterapia) e foi desenvolvida em mulheres jovens (<55) que apresentavam doença positiva aos receptores hormonais. Isso dificulta a extrapolação dos resultados para outros grupos de pacientes.
Com base nas diretrizes da NCCN, outros textos e experiência clínica
Existem vários estudos importantes no desenvolvimento da terapia do câncer de mama:
Em suma:
O paciente e o cirurgião decidem o tratamento preferencial do tumor primário - conservação da mama ou mastectomia. A conservação da mama + RT é o padrão de cuidado, com a mastectomia escolhida em pacientes incapazes ou não dispostos a serem tratados com radioterapia.
Os pacientes podem ser encaminhados a um médico oncologista. Existem três decisões importantes a serem tomadas:
Essas escolhas são ditadas pela histopatologia e status do receptor do carcinoma de mama, bem como os desejos do paciente. Os esquemas quimioterápicos mais potentes contêm uma antraciclina e um taxano; o uso desses dois agentes pode ser mal tolerado e existem vários regimes para sua administração.
Estes são tipos especiais de carcinoma de mama; eles têm um bom prognóstico e os pacientes geralmente se saem bem na ausência de terapia adicional. Esses tumores são quase sempre receptores de hormônios positivos; Se os receptores forem negativos, eles devem ser checados antes que outras decisões sejam tomadas. Os carcinomas tubulares / coloides negativos para receptores de hormônios são tratados de maneira semelhante a outros carcinomas de mama (abaixo).
Tumores pequenos (<1 cm) não requerem terapia adjuvante; A terapia endócrina deve ser discutida com o paciente se o tamanho do tumor for de 1 a 3 cm e for definitivamente recomendado para tumores maiores. A doença nodal justifica a discussão da quimioterapia com o paciente e depende da idade e desejos do paciente.
A variante mais comum. Tumores muito pequenos (<0,5 cm) sem doen nodal correm bem com terapia endrina apenas; tumores maiores justificam uma discussão sobre quimioterapia adjuvante. A doença nodular macroscópica requer quimioterapia sistêmica, a menos que haja fortes contraindicações. Uma consideração importante é o uso de testes genéticos de predição; estes envolvem a determinação da atividade do gene dentro do tumor para fornecer uma estimativa de quão agressivo ele se comportará. Estes ainda são um pouco novos, mas sua disponibilidade está aumentando.
Também conhecida como doença "HER2 positiva". Esses tumores são mais difíceis de tratar, pois não respondem às terapias endócrinas relativamente bem toleradas. Isso é complicado pelo comportamento mais agressivo dessas malignidades. O trastuzumab é sempre administrado em combinação com quimioterapia para tratamentos adjuvantes.
Os cânceres de mama triplo-negativos são geralmente altamente agressivos. Isto é combinado com uma ausência de agentes úteis, não citotóxicos para tratamento. A terapia sistêmica é frequentemente recomendada para prevenir a recorrência da doença, que geralmente é rapidamente fatal.
Uma descoberta incomum que apresenta oportunidades únicas. Em geral, o tratamento segue o da doença positiva para HER2, com a terapia endócrina adjuvante adicionada ao tratamento. Para tumores pequenos com menos de 0,5 cm, a terapia endócrina sozinha deve ser discutida com o paciente.
O câncer de mama localmente avançado é uma apresentação menos comum (cerca de 5% dos cânceres de mama) e inclui:
Pacientes com câncer localmente avançado tipicamente negligenciaram seu tumor e podem ter outras condições de comorbidade. Estadiamento da malignidade para excluir doença distante é muito importante.
Gestão é dirigida a:
O tratamento da doença metastática é discutido abaixo.
O câncer de mama inflamatório é definido pela presença de eritema e edema que acomete pelo menos um terço da mama, geralmente associado à infiltração maligna de linfáticos dérmicos. O estadiamento deve ser realizado para excluir doenças distantes.
O tratamento inicial é com terapia sistêmica neo-adjuvante, idealmente incluindo uma antraciclina e um taxano. No caso de positividade do ERBB2, o trastuzumab está incluído. Manipulação hormonal neoadjuvante também é possível.
O câncer de mama metastático no diagnóstico é frequentemente bem atenuado com a terapia sistêmica, particularmente se houver positividade para HER2 ou receptores hormonais. Isso determina a abordagem de gerenciamento. Outra consideração importante é a presença de metástases ósseas - se presente, sugere-se a adição de um bisfosfonato (zoledronato, palmidronato)
Configuração convencional é:
Outras técnicas incluem a posição de decúbito lateral para mulheres com grandes seios, ou a posição de bruços para permitir que o tecido mamário caia do pulmão / coração subjacente. Essas técnicas têm muito menos evidências e não são usadas rotineiramente.
Em mulheres grandes com seios, outras técnicas podem ser usadas para obter um posicionamento preciso. Isso inclui o uso de bolsas a vácuo para apoiar seios pendentes ou o uso de moldes termoplásticos para ajudar a mama a manter a mesma posição.
O arranjo mais comum das vigas é tangencial , com a borda posterior do feixe inclinada para cobrir o tecido da mama e da parede torácica, com risco de recorrência. É importante ressaltar que o isocentro geralmente é colocado na borda superior dos campos tangenciais para evitar a divergência na fossa supraclavicular ou na axila, que são tratados usando campos diretos ou opostos. Limites de rotina são:
Uma quantidade variável de tecido pulmonar é incluída, o que depende inteiramente de:
O tecido pulmonar é estimado traçando uma linha das bordas medial para lateral das tangentes. Não há diretrizes definidas para a quantidade de tecido pulmonar que fica entre a borda tangencial posterior e a parede torácica; a maioria dos consultores manterá isso abaixo de 3 cm para poupar o tecido pulmonar.
Para a maioria das mulheres, feixes tangenciais opostos com fótons de 6 MV fornecerão uma dose homogênea em todo o tecido mamário. Para separações maiores (22 cm +), feixes de alta energia podem ser necessários para fornecer homogeneidade; estas energias mais altas podem ser misturadas com um feixe de 6 MV para melhores resultados.
A dosagem convencional é de 50 Gy em 25 frações durante 5 semanas, seguida por um reforço de elétrons no leito tumoral / cicatriz de 10 Gy em 5 frações (veja Boost abaixo). Isso tem sido contestado por vários estudos:
A radioterapia da parede torácica é semelhante à radioterapia total da mama com algumas diferenças significativas:
A irradiação parcial acelerada da mama inclui uma variedade de técnicas intraoperatórias, de braquiterapia ou de feixe externo que tratam uma parte menor da mama com uma técnica acelerada. Não há evidências fortes para o uso de rotina no câncer de mama, mas para pacientes selecionados pode ser apropriado. As recomendações ASTRO para pacientes adequados para APBI incluem:
Pacientes fora desses critérios devem ser tratados com cautela ou nada (por exemplo, o DCIS pode ser usado com cautela, enquanto as margens mais próximas não devem receber APBI).
Existem várias técnicas de tratamento utilizadas. A maioria das técnicas tem dificuldade quando o tumor está localizado próximo à pele (<7 mm), já que a toxicidade da pele é significativamente aumentada nesse cenário.
Esta é uma radioterapia externa conformada 3D, radioterapia por feixe de elétrons ou IMRT.
Um dos melhores estudos randomizados disponíveis randomizou pacientes entre a radioterapia total da mama e a braquiterapia intersticial ou a radioterapia externa por feixe de elétrons, se a braquiterapia fosse inadequada. O tratamento de feixe de elétrons foi entregue em face ao leito do tumor com uma margem de 2 cm (PTV). Foi utilizada uma dose de 50 Gy em 25 frações e, portanto, isso se qualifica mais como "irradiação parcial da mama" em vez de APBI. Os pacientes com feixe de elétrons tiveram taxas de controle e desfechos cosméticos similares à radioterapia total da mama, enquanto os pacientes intersticiais tiveram um resultado cosmético melhor (ver abaixo).
A radioterapia com feixes de fótons é o tema de um grande estudo controlado randomizado de APBI. A evidência atual é apenas de grandes séries de casos (por exemplo, Berrang // et al // ). O CTV é o seroma com expansão de 1 a 1,5 cm; a expansão PTV foi mais uma expansão de 1 cm. As expansões foram limitadas a 0,5 cm da pele. A dose foi administrada em 35-38,5 Gy em 10 frações, 2 frações por dia (ou seja, completadas em uma semana).
A IMRT não é usada com frequência, particularmente técnicas de 7 ou 9 campos, em oposição à IMRT tangencial.
Isso foi popularizado pelo dispositivo MammoSite, que é inserido no intraoperatório. Outros dispositivos existem usando vários canais. A limitação dos dispositivos intracavitários é que a configuração dos gradientes de dose é limitada pelo número de canais e sua posição dentro do dispositivo. Os melhores resultados são vistos quando a cavidade do tumor é> 7 mm da superfície da pele.
Esta técnica envolve a colocação de cateteres de pós-carregamento remoto através do CTV. O número de cateteres requeridos depende do tamanho do leito do tumor; eles estão espaçados com margens de 1 cm. A dose é entregue durante 1 semana. A braquiterapia intersticial tem a vantagem potencial de melhor conformalidade de dose para cavidades de formato irregular. Existe alguma preocupação em relação a maus resultados cosméticos devido às agulhas, mas isso só foi visto em estudos mais antigos.
A radioterapia intraoperatória é dada com radiografias superficiais ou elétrons localizados. Taxas de controle similares a outros métodos de APBI foram mostradas. Exemplos de ensaios incluem o TARGIT-A, que mostrou resultados equivalentes ao WBRT em um estudo randomizado.
O APBI é pouco usado na Austrália. Pode ser adequado para pacientes com doença de muito baixo risco (por exemplo, idade> 60, tamanho do tumor <2 cm, sem invasão linfovascular, sem componente DCIS extenso, unifocal / unicêntrico com margens claras de 2 mm). Outras evidências randomizadas com seguimento a longo prazo são necessárias antes que possam ser consideradas padrão de tratamento para o câncer de mama em estágio inicial.
O maior estudo é o EORTC Boost Trial, que randomizou cerca de 5.600 pacientes entre a radioterapia total da mama (50 Gy) com ou sem um impulso de 16 Gy. Com 10 anos de acompanhamento, o controle local melhorou de 90% para 94%; o maior benefício foi visto em mulheres mais jovens e o menor benefício em mulheres mais velhas (mas houve benefício em todos os grupos). Houve uma taxa maior de eventos adversos (1% até 4%).
O Lyon Boost Trial foi executado em um número menor de pacientes e teve um acompanhamento muito mais curto; recidiva local foi reduzida em 1% no braço de 10 Gy.
Em relação à técnica de boost, Oh et alfalta geográfica demonstrada de até 50% quando apenas a cicatriz foi usada para determinar o tamanho do campo; Recomenda-se o uso de uma combinação da cicatriz, relatórios cirúrgicos e tomografia computadorizada do leito cirúrgico para determinar o tamanho adequado do campo e energia.
Artigos :
O aumento do leito do tumor é um tanto controverso; Há evidências de que a maioria das recidivas (70-80%) ocorre próximo ao leito do tumor. Estudos mais antigos são confundidos pelo exame patológico pobre das margens do tumor após a cirurgia e o principal debate é se pacientes com margens bem claras precisam aumentar o leito do tumor. A maioria dos departamentos continua usando um aumento de 10 - 14 Gy em frações de 2 Gy.
O aumento de elétrons é a técnica mais comumente utilizada.
Reconstrução da mama pode ser tentada com:
A reconstrução pode ocorrer no momento da mastectomia ou como um procedimento tardio (uma vez que a quimioterapia e a radioterapia estejam completas, se necessário); a radioterapia é uma contraindicação para a reconstrução imediata com expansor tecidual (se a radioterapia for administrada durante a fase de expansão); reconstruções autólogas devem ser postergadas até que a radioterapia seja concluída para evitar a irradiação do retalho.
A reconstrução imediata tem benefícios psicológicos significativos de procedimentos atrasados. A desvantagem da reconstrução imediata é que a informação patológica completa (status do linfonodo, tamanho do tumor) pode não ser conhecida no momento da cirurgia.
Estas são geralmente próteses revestidas de silicone que contêm mais silicone ou solução salina. Eles tiveram má publicidade em várias ocasiões com evidências mínimas. Próteses de mama podem ser usadas como:
As próteses mamárias são contraindicadas em pacientes que necessitam de radioterapia, pois têm maior taxa de complicações, particularmente contraturas capsulares (cicatrizes) que podem ser induzidas pela radioterapia. Os pacientes com necessidade de radioterapia devem ser tratados com reconstrução tardia com retalho autólogo.
Existem vários métodos que transferem o tecido de uma parte adjacente do corpo para a parede torácica anterior, a partir da qual forma um novo seio. Essas técnicas são muito mais complexas do que as próteses mais diretas.
A principal desvantagem dos retalhos autólogos são maiores taxas de complicações e aumento da complexidade quando comparados às próteses de mama.
Este é um assunto controverso. Sabe-se que a radioterapia eleva significativamente o risco de contratura capsular com prótese mamária (frequentemente com risco de 10 a 20% em pacientes irradiados versus 0 a 5% naqueles sem). Também pode prejudicar a saúde de um retalho de tecido. A reconstrução imediata foi mostrada retrospectivamente para reduzir a homogeneidade da dose no tratamento do câncer de mama.
Ao contrário desses argumentos, as próteses mamárias são uma operação muito mais simples, com complicações reduzidas em geral quando comparadas aos retalhos autólogos.
Uma alternativa proposta é a reconstrução imediata tardia. Nesse cenário, uma mastectomia poupadora de pele é realizada e um expansor de tecido é inserido. Antes da radioterapia, o expansor é esvaziado para permitir uma melhor distribuição da dose. É então reinflado após a radioterapia e um implante atrasado é inserido.
Opinião: Eu recomendaria aos pacientes que potencialmente precisam de radioterapia pós-mastectomia não ter reconstrução imediata, mas sim adiar até a conclusão da radioterapia. Uma alternativa aceitável é a reconstrução imediata retardada, em que o expansor de tecido é usado, mas desinsuflado antes da entrega da radioterapia antes da re-expansão. Eu preferiria que os pacientes tivessem um retalho autólogo, já que as taxas de complicações são mais baixas após a radioterapia.
Existem quatro ensaios avaliando regimes de tratamento hipofracionados para câncer de mama em estágio inicial.
Estes foram revisados em uma meta-análise que concluiu que, em cinco anos, taxas equivalentes de controle local, sobrevida global e cosmese são observadas em ambos os tratamentos. Esta conclusão está sujeita a várias condições, a saber:
As diretrizes americanas afirmam que os pacientes só devem ser considerados para hipofracionamento se tiverem mais de 50 anos, não receberem quimioterapia, tiverem tumores pequenos (T1 - T2) e tiverem boa dose de homogeneidade na mama. Isto exclui um número de pacientes com metástases linfonodais ou que recebem terapia sistêmica.
Em contraste, quase todos os pacientes no Reino Unido receberiam radioterapia hipofracionada (40 Gy em 15 #), de acordo com o START-B. Os argumentos que sustentam essa abordagem são que em outros estudos (por exemplo, o ensaio de impulso do EORTC), as taxas de efeitos colaterais em 5 anos em cada braço foram semelhantes às taxas de efeitos colaterais em 10 anos e, portanto, dados de 5 anos devem ser um substituto razoável. para efeitos tardios.
Outras controvérsias sobre o uso de reforço nesses pacientes estão presentes. O estudo de reforço do IBPC que demonstrou reduções significativas na recidiva local, particularmente para mulheres jovens, não foi avaliado em nenhum dos estudos hipofracionados que demonstraram equivalência ao tratamento fracionado normal sem reforço. A maioria dos centros adicionaria um impulso para pacientes que normalmente receberiam um reforço com fracionamento convencional (por exemplo, 40 Gy em 15 seguido de 10 Gy em 5 boost).
Opinião: A maioria dos pacientes no cenário moderno deve ser tratada com segurança com radioterapia hipofracionada. Eu evitaria esse tratamento em pacientes com seios grandes (devido a problemas de falta de homogeneidade) e em pacientes com menos de 50 anos (devido a preocupações de longo prazo) e em pacientes com tumores grandes (> 5 cm) devido a evidências limitadas.
O uso de esquemas hipofracionados para pós-mastectomia ou irradiação nodal regional é ainda mais controverso. Mais uma vez, isso é feito mais comumente no Reino Unido, onde há restrições orçamentárias. Não é feito em nenhum centro australiano em que trabalhei.
Dado que este é o padrão de atendimento no Reino Unido, é difícil ser excessivamente crítico; Os estudos randomizados que estabeleceram o uso de radioterapia hipofracionada foram, no entanto, após a terapia conservadora da mama e os resultados podem não ser aplicáveis a pacientes pós-mastectomia.
Opinião: Esses pacientes devem ser tratados com radioterapia convencional na maioria das circunstâncias, a menos que outros fatores intervenham (por exemplo, paciente incapaz de permanecer nas proximidades do tratamento por 25 dias).
Em um esforço para melhorar a heterogeneidade da dose no tratamento do câncer de mama, a radioterapia modulada por intensidade tornou-se uma opção mais popular. Ao contrário da maioria dos outros locais onde a assistência do computador é necessária para realizar a IMRT com 7 ou 9 campos, a radioterapia da mama IMRT é frequentemente planejada para frente usando feixes tangenciais.
Alguns pacientes, particularmente aqueles com mamas maiores, são incapazes de alcançar a homogeneidade de dose que está em conformidade com as diretrizes da ICRU com radioterapia conformada 3D, utilizando tangentes opostos bloqueados. Algumas técnicas, como o uso de fótons de alta energia (10-18 MV) podem melhorar a distribuição da dose em mamas maiores, mas a dose para a superfície pode ser comprometida se a energia mais alta representar mais de 20% da dose a partir de uma tangente. Outras técnicas possíveis incluem o uso de um meio feixe em circunstâncias especiais.
A modulação de intensidade evita o uso dessas técnicas usando duas ou mais aberturas de feixe para melhorar a conformabilidade da dose. Evidências aleatórias sugerem que a IMRT planejada para frente pode melhorar a distribuição da dose e o acompanhamento precoce
A primeira abertura trata todo o volume da mama, geralmente sem uma cunha. A distribuição da dose é calculada e depois a segunda abertura é ajustada para bloquear áreas de dose alta e administrar doses a regiões de baixa dose. Esse processo é repetido até que uma distribuição de dose uniforme seja criada.
A radioterapia padrão da mama tem o paciente deitado em decúbito dorsal com campos tangenciais lateral e medial. Esta configuração envolve o tratamento de algum tecido pulmonar subjacente, bem como o coração quando o tumor está localizado à esquerda. O posicionamento do paciente propenso foi postulado para reduzir a dose para essas estruturas mais profundas. Outras técnicas, como IMRT planejada para frente, uso de fótons de energia mais alta, suporte inframamário ou concha termoplástica, também foram usadas.
Acredita-se que o posicionamento em pronação seja particularmente útil para pacientes com seios pendentes, que freqüentemente se deslocam lateral e inferiormente quando o paciente se encontra em posição supina. Isso aumenta a separação e pode exigir uma colocação mais posterior da borda do campo lateral, a fim de cobrir completamente o tecido. Quando o paciente é colocado de bruços, a mama é deslocada anteriormente para longe da parede torácica, freqüentemente reduzindo a separação. Há dados de uma única instituição apoiando que essa técnica leva à diminuição da dose de pulmão e coração.
As principais preocupações em relação ao posicionamento em prono são:
O paciente encontra-se em um suporte personalizado com um espaço ao nível do peito. A mama é permitida para pendurar por este espaço e, em seguida, a simulação CT é realizada. As tangentes opostas ainda são usadas e o planejamento do tratamento é semelhante. O tecido mamário precisa ser palpado clinicamente para determinar a extensão das tangentes. Técnicas isocêntricas são difíceis devido a colisões entre a máquina e o suporte do paciente.
Opinião : A radioterapia total da mama propensa parece ter resultados semelhantes ao tratamento de supinação. Pode ser apropriado para um pequeno grupo de mulheres com seios pendentes que recebem distribuição sub-ótima de dose de tratamentos supinos. No entanto, a dificuldade em desenvolver um dispositivo personalizado para todos os pacientes de mama (e vários dispositivos podem ser necessários para cada acelerador linear), juntamente com preocupações sobre o posicionamento do tratamento, significa que eu não favorecem essa abordagem e prefeririam outros métodos de otimizar a dose. distribuição (por exemplo, apoio inframamário), sempre que possível.
O tratamento dos linfonodos regionais é talvez a área mais controversa na radioterapia para câncer de mama. Existem três regiões nodais em risco:
O outro fator que influencia o debate é se a pós-mastectomia ou terapia conservadora da mama foi realizada.
Para a radioterapia pós-mastectomia , a meta-análise pelo EBCCTG demonstrou que a radioterapia em campo 5 reduz a recorrência local de forma significativa e melhora a sobrevida global em 5-10% para pacientes com 1-3 linfonodos comprometidos e para pacientes com 4 ou mais linfonodos envolvidos
Para a terapia conservadora da mama , os achados historicamente foram extraídos dos achados da radioterapia pós-mastectomia de melhoras na sobrevida com irradiação nodal. Mais recentemente, o estudo inédito MA20 do Canadá demonstrou uma vantagem de sobrevivência para a radioterapia de 5 campos em pacientes com tumores de alto risco (> 5 cm, sem nódulos) ou com nódulos positivos de qualquer número.
O tratamento da fossa supraclavicular é mais rotineiro que o tratamento nodal torácico axilar ou interno.
O tratamento supraclavicular é utilizado em pacientes com quatro ou mais linfonodos axilares, ou com câncer de mama localmente avançado / câncer de mama inflamatório na apresentação. É fortemente indicado em pacientes com um a três linfonodos, mas isso permanece controverso na ausência de outros achados prognósticos adversos.
O arranjo mais comum é usar um plano baseado em campo. A borda medial é a borda medial do esternocleidomastóideo; a borda lateral é uma linha imaginária desenhada superiormente a partir da borda lateral do processo coracoide (para incluir os nós axilares do nível III). A borda inferior corresponde à borda superior das tangentes da mama; a borda superior é o topo da cartilagem cricóide (deve fornecer boa dose para todo o nível IV). Um feixe único, inclinado a 15 graus na direção da lateral, poupará a medula espinhal e administrará dose adequada aos nódulos supraclaviculares anteriores na maioria das circunstâncias.
Alternativamente, a gordura na fossa supraclavicular pode ser contornada como um volume alvo clínico, e um arranjo de vigas para entregar a dose a este volume pode ser projetado. Este volume normalmente se estenderia desde a borda lateral dos vasos jugulares até o processo coracoide, e usaria fronteiras superiores / inferiores similares às técnicas baseadas em campo.
Para pacientes com fossa supraclavicular profunda, um arranjo de campo AP / PA pode ser usado. Para pacientes com altas doses pulmonares, o campo pode ser inclinado superiormente usando a rotação do sofá para seguir a curvatura do ápice pulmonar e reduzir a dose para essa estrutura.
A dose mais comumente utilizada é de 45 Gy em 25 frações; cursos mais curtos têm sido utilizados nos ensaios de hipofracionamento, mas há preocupações quanto à toxicidade potencial para o plexo braquial. Cursos de curta duração continuam populares no Reino Unido.
Opinião : A irradiação da fossa supraclavicular é tipicamente indicada quando há 4 ou mais linfonodos envolvidos tanto na pós-mastectomia quanto na radioterapia conservadora da mama. É controverso em pacientes com 1-3 nódulos, embora menos com as evidências do estudo MA20 (conservação da mama) e os resultados significativos da meta-análise EBCCTG (pós-mastectomia). Dado que a morbidade é baixa, eu recomendaria a radioterapia para pacientes com 1-3 linfonodos com base nas taxas de recorrência.
A entrega deliberada de radiação aos nós axilares dos níveis I, II e III é controversa, por várias razões:
Centros grandes normalmente só têm como alvo os nós axilares quando:
Alguns oncologistas incluem um aumento axilar quando há um grande número de nós envolvidos (por exemplo, se 15/20 nós estão envolvidos).
A axila só é tratada em combinação com tratamentos supraclaviculares e da parede torácica e, portanto:
A solução mais comum é estender o campo supraclavicular anterior para cobrir os nódulos axilares do nível II e, em seguida, adicionar um campo de "reforço" axilar posterior para aumentar a dose no local dos nódulos de nível II / III. Este campo de reforço fornece uma dose muito menor e simplesmente "encobre" a maior contribuição do campo supraclavicular - 45 Gy em 25 frações.
Alternativamente, os nós axilares podem ser agrupados com nódulos supraclaviculares e todo o volume usado para basear arranjos de campo.
Opinião : Eu recomendaria apenas radioterapia à axila no contexto de doença nodal clinicamente detectada que não tenha sido submetida à dissecção axilar completa ou quando houver menos de dez linfonodos removidos (e 4+ sejam positivos) ou quando> 75% dos linfonodos são positivos, ou quando há extensão extracapsular significativa
Há controvérsias quanto ao tratamento dos linfonodos torácicos internos. Esses nodos se encontram ao longo do curso da artéria torácica interna, que passa inferiormente à artéria subclávia ao longo da borda póstero-lateral do esterno. Recebe drenagem linfática da porção medial da mama.
Patologicamente , há evidências de envolvimento nodal torácico interno (como relatado por Handley em 1975 ):
Estes números sugerem que o tratamento dos nódulos torácicos internos seria vital para curar um grande número de mulheres com câncer de mama. Embora haja evidências de que o envolvimento dos linfonodos torácicos internos seja uma característica de mau prognóstico, as taxas de falha nos linfonodos torácicos internos são muito baixas (<1%).
Infelizmente, a maioria dos ensaios randomizados de radioterapia incluem todosregiões do linfonodo ao avaliar a irradiação nodal regional. Os exemplos incluem o estudo MA-20, que randomizou pacientes com alto risco na fase II e estágio IIIA tratados com a conservação da mama para terapia nodal regional ou radioterapia total da mama sozinha. A meta-análise EBCCTG apresentada em 2006 demonstrou melhora na sobrevida de pacientes com linfonodos comprometidos após a mastectomia, mas 24/25 estudos utilizaram irradiação interna do nó torácico. Na análise das taxas de recorrência sem radioterapia (30% dos casos), quase todas ocorrem na parede torácica, na axila ou na fossa supraclavicular, sugerindo que estas são as regiões de risco para recidiva local.
Existem estudos randomizados que comparam a irradiação nodal regional com e sem os linfonodos torácicos internos? Sim - Romestaing e cols.não demonstraram diferença na falha local ou na sobrevida global em uma coorte randomizada de quase 1400 mulheres. Esses pacientes apresentavam tumores medianos de pelo menos 1 cm de tamanho, sem ou sem envolvimento nodal, ou tumores laterais com envolvimento nodal. A randomização foi entre 4 campos versus 5 campos de radioterapia. O estudo é limitado pelo curto período de acompanhamento (10 anos). Curiosamente, também não houve aumento na mortalidade cardíaca.
Dois estudos prospectivos randomizados avaliaram desfechos entre mastectomias radicais com ou sem remoção dos linfonodos torácicos internos. Esses estudos não mostraram diferença nos resultados de sobrevida, sugerindo que, embora os linfonodos torácicos internos possam estar envolvidos, o tratamento dessa região cirurgicamente não tem impacto.
Em sumaA radioterapia para os nódulos torácicos internos permanece altamente controversa e a maioria dos clínicos trata os pacientes de acordo com seu próprio entendimento das evidências.
Em favor da irradiação torácica interna:
Em favor de evitar a irradiação torácica interna:
Opinião : Meu sentimento geral depois de ler a literatura é que não há um papel estabelecido para a irradiação nodal torácica interna na grande maioria dos pacientes com câncer de mama. Os únicos pacientes que eu consideraria tratar são aqueles com nódulos torácicos internos macroscopicamente aumentados, ou quando o tumor está localizado tão medialmente que os linfonodos seriam incluídos no volume de tratamento independentemente.
Existem vários métodos para tratar os nódulos torácicos internos. Os nós de maior risco estão nos três primeiros interespaços. Várias técnicas foram comparadas por Arthur et al em 2000.
Nesta técnica, a borda do campo medial das tangentes é movida levemente medialmente e, em seguida, um feixe de elétrons é aplicado com profundidade suficiente para alcançar os nós torácicos internos. O objetivo é fornecer dose completa para a região nodal, e isso às vezes exige o uso de uma técnica mista de elétrons / fótons. As vantagens deste tratamento são doses reduzidas para o pulmão e coração (embora a dose do coração aumente com o aumento da contribuição do fóton). As desvantagens incluem problemas de junção na superfície da pele e particularmente na profundidade onde pontos frios ou quentes são possíveis.
As tangentes da mama são divididas em superiores e inferiores. A borda medial da tangente superior é trazida para o lado contralateral para incluir os nós torácicos internos. Isso também aumenta as doses de pulmão e coração para essa seção. A tangente inferior é deixada na linha média.
Em vez de um pequeno campo facial para cobrir os nódulos torácicos internos, outra técnica potencial é usar um grande campo de elétrons para cobrir toda a parede torácica anterior, e campos AP / PA ou AP isolados para cobrir a parede torácica, axila e fossa supraclavicular. .
Outros métodos incluem o uso de uma ampla tangente para todo o comprimento do campo. Isto é desencorajado, uma vez que aumenta consideravelmente a dose de coração e pulmão e não é necessário se forem usadas pequenas tangentes. A IMRT também pode potencialmente tratar os linfonodos IM, mas a IMRT de 7 ou 9 campos não está em uso rotineiro para o câncer de mama.
A mastectomia, iniciada por William Halsted no final do século XIX, continuou sendo o método mais comum de tratamento do câncer de mama até a década de 1970. A história da mastectomia é inicialmente de grandes ressecções, seguida de reduções nas partes ressecadas até que as modernas técnicas de mastectomia fossem desenvolvidas.
No final do século XIX, a crença comum em relação à disseminação do câncer era que ele permeava através de canais linfáticos para locais nodais regionais. Acreditava-se que isso exigiria uma ressecção em bloco do tumor, dos canais linfáticos e dos linfonodos para obter a cura. O proponente mais conhecido da mastectomia foi Halsted, que publicou uma série de casos de mastectomias radicais em 1894. Você ainda pode ler o artigo inicial do periódico no PubMed Central, juntamente com a técnica cirúrgica aqui.. Esse procedimento envolveu a ressecção da mama com pele sobrejacente, os músculos peitorais maior e menor e todos os linfonodos axilares (níveis I-II-III). Embora essa abordagem tenha fornecido bons índices de controle local, ela foi muito extensa e não permaneceu no uso rotineiro. A série original de casos de Halsted serviu de base para a introdução da mastectomia radical como o principal procedimento para o câncer de mama, com taxas de controle local superiores a 90%.
A mastectomia radical prolongada expandiu a mastectomia radical e se desenvolveu na tentativa de remover metástases para os nódulos torácicos internos. Foi desenvolvido por Handley e outros em meados do século XX. Operações mais extensas também foram planejadas; incluindo toracotomia para explorar os linfonodos mediastinais e amputação do membro superior (amputação do quarto dianteiro). Essas mastectomias supra-radicais não foram associadas à melhora da sobrevida global e também à alta mortalidade perioperatória (até 15%). Isso, juntamente com o entendimento de que as mulheres com linfadenopatia supraclavicular tinham doença avançada que era incurável cirurgicamente, levou ao abandono desses procedimentos no início dos anos 60.
Contemporâneos de WS Halsted criticaram sua extensa técnica cirúrgica, favorecendo uma cirurgia menos mutiladora. O artigo de referência foi publicado em 1948 por Patey e Dyson , novamente disponível no PubMed Central. Usando o conhecimento da drenagem linfática publicado por Gray na década de 1930, eles modificaram sua técnica para poupar o músculo peitoral maior , enquanto removiam o músculo peitoral menor para permitir o acesso aos linfonodos axilares. Este procedimento teve taxas de sobrevivência semelhantes às da mastectomia radical e tornou-se adotado em toda a Europa na década de 1960; A mastectomia radical continuou sendo o procedimento preferido nos EUA até a década de 1970.
Uma redução adicional na excisão cirúrgica, a mastectomia total remove o tecido mamário e a pele sobrejacente sem se intrometer na axila ou músculos peitorais. Este procedimento tornou-se mais comumente usado desde o advento da biópsia do linfonodo sentinela. É a operação de mastectomia mais comumente realizada no mundo moderno.
Embora pensado para ser insuficiente para o tratamento do câncer durante a maior parte do século 20, os tratamentos locais para o câncer de mama sem mastectomia são agora o método mais comumente usado para o tratamento. Isto dependeu do desenvolvimento de várias tecnologias:
A combinação dessas tecnologias permite que os cirurgiões determinem a melhor opção de tratamento para um paciente em particular, seja terapia de conservação da mama ou mastectomia. As vantagens da terapia de conservação da mama são:
No entanto, a excisão local ampla deve ser associada à radioterapia adjuvante. Alguns pacientes são incapazes de ter uma ampla excisão local por razões técnicas. Alguns pacientes preferem a mastectomia.
Existem algumas situações especiais em relação à conservação da mama:
A dissecção axilar é menos comum com o advento da biópsia do linfonodo sentinela.
Se os linfonodos sentinela forem positivos, ou se houver doença no estádio clínico N1, os linfonodos axilares de nível I e II são removidos em bloco . Idealmente, deve haver mais de 10 nós presentes; Esta é uma grande crítica de dois grandes estudos de radioterapia pós-mastectomia, onde um número médio de 7 nós foi removido.
Existe um debate significativo sobre se a ressecção de linfonodos axilares é necessária quando um linfonodo sentinela positivo é identificado na histopatologia. Um estudo demonstrou que a continuação da dissecção axilar para um paciente de prognóstico favorável (clinicamente N0, T1-2, <3 linfonodos sentinelas no exame histopatológico) simplesmente causa mais morbidade sem aumento na sobrevida, desde que o paciente esteja recebendo radioterapia adjuvante .
A escolha da terapia endócrina depende principalmente do estado de menopausa do paciente.
Pacientes pós-menopausa (a maioria) recebem o maior benefício de um inibidor de aromatase. Esses agentes impedem a produção de estrogênio nos tecidos periféricos do corpo, reduzindo a produção de estrogênio no organismo a praticamente zero. Eles têm efeitos colaterais significativos, incluindo perda de mineral ósseo, ondas de calor e dores articulares. Algumas mulheres são incapazes de tolerar essa terapia e podem ter um melhor desempenho com o tamoxifeno, que tem uma eficácia ligeiramente inferior. Os efeitos colaterais do tamoxifeno incluem afrontamentos, mudanças de humor e um aumento do risco de eventos tromboembólicos e malignidade uterina; há aumento na densidade mineral óssea e dores articulares são menos comuns.
Independentemente da escolha do agente, a terapia deve ser continuada por 5 anos, e mais estudos estão investigando o tratamento em longo prazo com inibidores da aromatase.
Pacientes pré-menopáusicos representam um desafio mais difícil. O tamoxifeno, como antagonista do receptor de estrogênio, é a escolha preferida, pois previne a ligação de estrogênios derivados de ovário. A ablação ovariana pode ser considerada, mas não há evidências suficientes para seu benefício em relação ao tamoxifeno. A ablação da função ovariana permitiria o uso de inibidores de aromatase que provaram o tamoxifeno superior no cenário pós-menopausa.
O tamoxifeno é metabolizado em endoxifeno , e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) têm mostrado impacto sobre essa conversão. Eles são melhor evitados; alternativamente, um inibidor de aromatase pode ser usado.
Nenhum inibidor de aromatase provou benefício em detrimento de outros. É importante verificar a densidade óssea antes de iniciar a terapia e monitorá-la regularmente durante todo o tratamento.
A adição de um taxano a um regime de antraciclina melhora os resultados de sobrevivência.
Para malignidades não positivas para ERBB2, os seguintes regimes são tipicamente empregados:
O TAC é preferido para mulheres mais jovens ou para malignidades mais agressivas. Mulheres incapazes de tolerar o tratamento intenso podem precisar ser tratadas com um dos regimes menos intensos (que têm uma ligeira inferioridade). O TAC inclui 6 ciclos, espaçados em 21 dias de intervalo:
FEC seguido por T é comum na minha cidade natal. Isso envolve 3 ciclos de:
Então três ciclos de:
Regimes mais antigos incluem:
Estes regimes incluem trastuzumab; foi demonstrado que isso leva a uma cardiotoxicidade significativa quando administrada em combinação com uma antraciclina, e, portanto, os regimes administram o trastuzumab separadamente ou omitem a antraciclina; isso é controverso, pois alguns dados retrospectivos sustentam a inclusão de antraciclinas na doença positiva para HER2. Note que quando formado em um acrônimo, trastuzumab é representado por um H para significar sua ação contra o receptor HER2 (ERBB2), bem como o nome comercial Herceptin :
Alguns centros podem usar FEC seguido de TH.
Na Austrália, o PBS restringe o uso de trastuzumab em combinação com um taxano. O trastuzumab deve ser continuado por um ano a partir do início da quimioterapia, e geralmente é administrado como agente único após o término do tratamento sistêmico.
Uma vez que os pacientes tenham completado suas intervenções, eles devem ser seguidos de perto pelos próximos 5 anos. O que não se sabe é se é necessário um acompanhamento especializado, clínico geral ou de enfermagem.
Os pacientes devem ser revisados:
Com a melhora da sobrevida associada ao câncer de mama, esse acompanhamento intensivo está se tornando um grande ônus para os profissionais. Alguns sugeriram que o GP ou o acompanhamento do enfermeiro é suficiente e estudos randomizados não mostraram diferenças significativas nos resultados de sobrevivência (embora sejam criticados por serem insuficientes). Posteriormente, o acompanhamento do câncer de mama pode se afastar das clínicas especializadas em oncologia para conduzir “superclínicos” com oncologistas como apoio para pacientes complicados.
A recorrência pode ser local, regional ou sistêmica.
O manejo de uma recidiva local depende do tratamento inicial:
A quimioterapia sistêmica deve então ser considerada, dependendo do status do receptor.
Pacientes que recidivam nos linfonodos axilares, supraclaviculares ou inframamários devem ter essas regiões irradiadas após a ressecção cirúrgica máxima (se não feitas anteriormente). A quimioterapia sistêmica é então necessária.
Recaída distante é tratada como por doença metastática; Deve considerar-se a resistência à terapêutica endócrina se a recidiva tiver ocorrido durante o tratamento com tamoxifeno ou com um inibidor da aromatase. Isso pode justificar uma mudança na terapia endócrina ou na instituição da ablação ovariana (em mulheres na pré-menopausa).
As seguintes toxicidades são vistas:
Os efeitos a longo prazo muito raros incluem lesão do plexo braquial (se for tratada a fossa supraclavicular).
A alta incidência e prevalência de câncer de mama significa que muitas vezes há fatores adicionais, como gravidez ou mutações germinativas, que não têm tanto impacto em outros locais de câncer. Estes tópicos estão agrupados nesta categoria.
O câncer de mama familiar é mais comumente devido à mutação nos genes BRCA1 e BRCA2. Pacientes com síndrome de Li-Fraumeni também são suscetíveis.
Não há achado uniforme na história ou no exame que confirme a mutação BRCA. A prevalência na população normal é de cerca de 0,3% ou menos. O teste é indicado quando:
Há também descobertas patológicas que são suspeitas de mutações no BRCA. O tipo de tumor mais comum é o carcinoma ductal triplo negativo (80% de todos os tumores BRCA são desse tipo, e 10-20% dos tumores triplos negativos ocorrem em pacientes com mutações BRCA), e a presença desse tumor deve causar preocupação mesmo sem familiares história. A idade do paciente também é sugestiva, particularmente para mulheres abaixo dos 40 anos.
Pacientes com BRCA1 / 2 são altamente suscetíveis a cânceres de mama e ovário:
A idade média é inferior a 50 anos.
A conservação da mama é tão eficaz para o controle primário do tumor em pacientes BRCA1 / 2 positivos, com taxas semelhantes de controle loco-regional e sobrevida específica da doença. A radioterapia não é mais ou menos eficaz no tratamento desses pacientes. O problema surge do potencial para novas malignidades. A taxa de câncer de mama contralateral é de aproximadamente 25% em 10 anos.
Abordagens para o manejo de pacientes positivos ao BRCA1 / 2 geralmente envolvem:
Cada abordagem deve ser discutida com os pacientes. Os pacientes mais jovens que não completaram sua família geralmente favorecem a vigilância ou a quimioprevenção.
A positividade de BRCA1 / 2 afeta não apenas o paciente, mas também seus parentes de primeiro grau e potencialmente mais distantes. Informar parentes do paciente com uma mutação BRCA1 / 2 não é mandatório. Ambos os genes são herdados de forma autossômica dominante (ou seja, 50% de risco de mutação em crianças). Portanto, o aconselhamento genético deve se concentrar em:
Este é um problema não incomum, já que o câncer de mama é a neoplasia maligna mais comumente diagnosticada em mulheres grávidas. As diretrizes gerais são a radiação e as terapias hormonais devem ser evitadas até que o feto seja entregue.
A entrega pode ocorrer após 32-34 semanas de forma relativamente segura e com morbidade similar à entrega a termo.
Fisicamedica
