Físico Médico - Herculis Rolins Torres, MSc
Os órgãos do sistema reprodutivo feminino são locais comuns de malignidade. A radioterapia desempenha um papel importante no tratamento dos cancros uterino e cervical e pode também estar envolvida no tratamento de tumores ovarianos, vaginais e outros.
Em geral, os cânceres ginecológicos estão aumentando em freqüência, mas as taxas de mortalidade caíram devido a melhorias nas técnicas cirúrgicas, de radioterapia e de terapia sistêmica.
A incidência de câncer do colo do útero está diminuindo e a sobrevida aumentou significativamente O
câncer de útero está aumentando em incidência, mas as taxas de mortalidade aumentaram significativamente.
A radioterapia é indicada em:
Os pacientes apresentam quatro estágios da doença:
Em alguns casos, pode não haver outro problema que não seja um teste de Papanicolaou positivo. Os sintomas para inquirir sobre incluem:
Fatores de risco importantes devem ser investigados, incluindo:
Além de indagar sobre doenças que levam à imunossupressão (ver acima), os pacientes também devem ser questionados sobre o tratamento de radioterapia anterior e outras questões gerais de saúde para estabelecer sua adequação para tratamento adicional.
Uma lista completa deve ser feita, com especial atenção para:
Nada específico
O teste de Papanicolaou ou esfregaço é o teste a partir do qual o rastreio do cancro do colo do útero se tornou possível. O teste tem o nome do Dr. Georgios Papanikolaou, que inventou o teste.
O procedimento do exame de Papanicolau envolve:
O NCI Bethesda Atlas possui imagens de citologia para os diferentes achados dos testes de Papanicolau.
O exame sob anestesia é um componente essencial do estadiamento clínico. Permite a determinação do tamanho do tumor, invasão da vagina e invasão do paramétrio ou órgãos adjacentes.
O estadiamento de PET, embora não esteja incluído no estadiamento FIGO, permite a detecção de doença metastática clinicamente oculta. Isso é capaz de orientar o plano de tratamento.
A gconduta depende do estágio da doença.
Cirurgia ou radioterapia são igualmente eficazes, mas a cirurgia isolada está associada a um melhor perfil de efeitos colaterais e é tipicamente preferida. A radioterapia (feixe externo 45 Gy + braquiterapia boost 24 Gy / 3 #) é uma alternativa para pacientes que recusam a cirurgia.
A radioterapia adjuvante é indicada de acordo com um estudo randomizado GOG quando há uma combinação de fatores de risco "menores" na histopatologia:
Isso parece muito difícil de lembrar!
Recorrência é de 30% sem tratamento e 15% com RT (45 Gy em 25 #)
A quimiorradioterapia adjuvante é administrada quando o paciente deveria ter quimioRT de qualquer maneira:
Recorrência é de 50% sem tratamento, 30% com RT isolado e 20% com quimioRT (50,4 Gy em 28 #)
Este grupo de tumores não é operável . Inclui pacientes com extensão paramétrica de tumor (T2b / Estágio IIB), invasão no terço inferior da vagina (T3a / Estágio IIIA), invasão de estruturas locais (T4 / Estágio IVA) e aqueles com metástases nodais (Estágio IIIB) . O tratamento primário é quimioradioterapia (conforme RTOG 90-01 e confirmado em posterior meta-análise). A cirurgia pode ser usada para doença recorrente.
A maioria dos tratamentos inclui:
Para uma discussão aprofundada da técnica de braquiterapia
A braquiterapia visa aumentar a dose recebida pela massa tumoral primária sem aumentar a toxicidade do intestino delgado adjacente, da bexiga e do reto desnecessariamente.
Existem vários sistemas de braquiterapia utilizados. Como o planejamento de computadores se torna mais mainstream, estes estão caindo em desuso, mas os princípios permanecem importantes.
O Sistema Manchester foi projetado para uso com braquiterapia com rádio LDR. É a técnica mais comumente usada. Foi publicado em 1938 por Tod e Meredith e continua em uso hoje. O refinamento do método ocorreu na década de 1950. A maioria dos centros usa um conjunto (tubo longo que é inserido na cavidade uterina) e dois ovóides / colpoplastos que se situam lateralmente ao tandem.
Para uma boa apresentação do powerpoint no sistema Manchester, veja a apresentação do powerpoint aqui (do AAPM)
A ICRU divulgou o relatório 38 sobre a dosimetria da braquiterapia do câncer do colo do útero. Desencorajou o uso do Ponto A e do Ponto B (com pouco benefício). Também recomendou que as doses de bexiga e retal fossem incluídas nos relatórios.
A ICRU também recomendou a notificação de vários outros pontos de dose, incluindo os pontos da parede pélvica. Estes não são comumente relatados. O relato da dose administrada ao volume de tratamento foi baseado no comprimento, largura e profundidade do volume em forma de pêra gerado pelo tratamento.
Existem múltiplas doses usadas.
Uma dose comumente usada é de 24 Gy em 8 frações.
Resumo
- Duas variantes - Tipo I (adenocarcinoma endometroide) relacionadas à alta exposição aos estrogênios, e Tipo II (carcinomas serosos de alto grau) que ocorrem em mulheres mais velhas, sem fatores de risco conhecidos
- Comumente presente com sangramento pós-menopausa
- Os adenocarcinomas endometrioides possuem estruturas glandulares bem definidas; lesões de grau superior perdem essa distinção.
- Os tumores papilares serosos apresentam um padrão de crescimento papilar microscopicamente e mais de 80% apresentam mutações no gene TP53.
- O estadiamento TNM e FIGO é equivalente; a maioria dos tumores do tipo I é IA (<50% de invasão pelo miométrio).
O carcinoma endometrial é o 4º tumor mais comum em mulheres na Austrália. A incidência está aumentando à medida que a população se torna mais obesa e menos ativa.
O carcinoma endometrial se divide em dois grupos distintos:
As maiores taxas de carcinoma endometrial são observadas na América do Norte. A Austrália tem uma incidência de 11 por 100.000 mulheres por ano.
O adenocarcinoma do endometro relacionado ao estrogênio está relacionado a:
Os carcinomas endometriais não estrogênicos não têm associação com os fatores de risco para os adenocarcinomas endometroides; seus fatores causais são mal compreendidos.
Os tumores relacionados ao estrogênio geralmente surgem em mulheres com hiperplasia endometróide, geralmente devido à exposição descontrolada ao estrogênio (sem progesterona). Isso pode estar relacionado a uma série de condições médicas, incluindo a síndrome do ovário policístico; ou, alternativamente, pode ser devido a causas iatrogênicas (uso de medicação de reposição hormonal ou contracepção com medicação somente com estrogênio). Sabe-se que o tamoxifeno , um agonista parcial do receptor de estrogênio, aumenta as taxas de malignidade endometrial em mulheres com câncer de mama.
A hiperplasia do endometróide e a hiperplasia atípica têm uma etiologia semelhante aos carcinomas endometriais relacionados ao estrogênio; Podem ser lesões precursoras. A perda de PTEN, KRAS e a presença de instabilidade de microssatélites podem ser vistas em estruturas glandulares normalmente normais que se desenvolvem em malignidade.
O carcinoma intraepitelial endometrial seroso é a suposta lesão precursora do adenocarcinoma seroso; Pode ser tão agressivo quanto o tipo invasivo.
A doença localizada pode ser clinicamente silenciosa. Os pacientes mais comumente apresentam menorragia ou sangramento pós-menopausa.
A doença avançada causa sinais e sintomas relacionados aos órgãos envolvidos.
A anemia não é incomum, pois os pacientes podem ter um longo período de sangramento intenso devido à malignidade. O desarranjo de outros sangues requer mais investigação.
A ultrassonografia transvaginal continua sendo o melhor método para avaliar o sangramento vaginal anormal. O endométrio é visível e uma espessura superior a 5 mm requer avaliação adicional na mulher pós-menopausa. Este achado é sensível, mas não específico, e deve ser seguido por um procedimento de dilatação + curetagem.
O estadiamento do câncer de endométrio é freqüentemente feito com ressonância magnética da pelve, onde é superior à TC.
Independentemente do tipo histológico, a maioria dos cânceres endometriais tem uma aparência macroscópica semelhante. Geralmente, há uma única massa grande que pode ser exofítica. Invasão pelo miométrio ocorre em doença mais avançada. Aparências macroscópicas raras incluem envolvimento difuso de todo o endométrio; isso pode ser visto com o subtipo seroso.
A maioria dos adenocarcinomas endometriais são facilmente diferenciados em sua aparência microscópica. A imunohistoquímica é pouco descrita na literatura.
Estes tumores são freqüentemente de baixo grau, associados à exposição ao estrogênio, e se apresentam em um estágio menos avançado. Os adenocarcinomas de endometroides mostram uma variedade de aparências dependendo do grau. A maioria é bem diferenciada, mostrando estruturas glandulares sem estroma interveniente. Há pouca atipia das células e a mucina extracelular pode estar presente. Áreas de diferenciação escamosa podem estar presentes. Tumores de grau superior podem apresentar células bizarras; É importante assegurar que os carcinomas de células serosas ou claras não estejam presentes. Lesões de grau superior apresentam arquitetura menos definida.
Semelhante no prognóstico do adenocarcinoma endometroide, a característica distintiva do adenocarcinoma mucinoso é a presença de mucina intracelular. A maioria é de baixo grau.
O adenocarcinoma seroso é um dos tumores instantâneos de alto grau que podem ocorrer no útero e geralmente não está associado a exposições elevadas ao estrogênio. As características microscópicas clássicas são um padrão de crescimento papilar, esfoliação de células malignas e corpos de psamoma (coleções redondas de cálcio). Essas lesões freqüentemente penetram profundamente no (ou através do) miométrio; mesmo sem invasão local significativa, pode haver disseminação peritoneal ou outra disseminação distante desse tumor; está associado a um resultado relativamente ruim.
O carcinoma de células claras é outro carcinoma endometrial agressivo que é sempre de alto grau. Células com citoplasma claro são a marca registrada na microscopia, muitas vezes com uma arquitetura papilar. Corpos de psamoma não são vistos.
Células escamosas, células transicionais e carcinomas de pequenas células são todos diagnósticos potenciais no útero.
Esta é uma área bastante interessante, uma vez que as malignidades dos tipos I e II têm um perfil genético muito diferente.
Os adenocarcinomas do tipo I estão relacionados com o estrogénio e a anormalidade genética mais frequente observada é a mutação ou perda de PTEN, observada em cerca de metade destas malignidades. O PTEN é um importante gene pró-apoptótico que interage com a via da AKT. Outras mutações comuns ocorrem em KRAS e β-catenina. A instabilidade de microssatélite é outro achado comum. As síndromes familiares que afetam a estabilidade dos microssatélites (câncer de cólon hereditário sem polipose) ou PTEN (síndrome de Cowden) aumentam a taxa de malignidades endometriais.
Os adenocarcinomas do tipo II possuem anormalidades no gene TP53 em mais de 80% dos casos, ao contrário de 5-10% dos carcinomas tipo I. Isto sugere uma via diferente no desenvolvimento do adenocarcinoma tipo II.
O sistema de estadiamento TNM do carcinoma uterino espelha o sistema de estadiamento FIGO.
| Estágio T | Estágio FIGO | Descrição |
|---|---|---|
| T é | N / D | Carcinoma in situ |
| T 1a | I A | Tumor limitado ao endométrio ou invasão através de menos da metade do miométrio |
| T 1b | IB | Invasão através da metade externa, mas não através do miométrio |
| T 2 | II | Invasão no estroma cervical |
| T 3a | IIIA | Envolvimento de estruturas serosas ou anexiais |
| T 3b | IIIB | Envolvimento da vagina ou paramétrio |
| T 4 | IVA | Invasão da bexiga ou intestino |
| Estágio N | Estágio FIGO | Descrição |
|---|---|---|
| N 0 | N / D | Nenhum envolvimento nodal |
| N 1 | IIIC1 | Envolvimento dos gânglios linfáticos pélvicos |
| N 2 | IIIC2 | Envolvimento de linfonodos para-aórticos |
| Estágio M | Estágio FIGO | Descrição |
|---|---|---|
| M 0 | N / D | Nenhuma metástase à distância |
| M 1 | IVB | Metástases à distância |
O grau de um endometroide ou adenocarcinoma mucinoso também está incluído; isso exclui pequenas áreas de diferenciação escamosa.
| Grau | Descrição |
|---|---|
| G 1 | <5% de padrão de crescimento sólido |
| G 2 | 5 - padrão de crescimento sólido de 50% |
| G 3 | > 50% de padrão de crescimento sólido |
Sarcomas podem surgir de qualquer tecido mesenquimal no corpo; no útero, aqueles que surgem do estroma endometrial são de origem diferente e seguem um curso diferente para os sarcomas miometriais. Existem três graus:
A lesão benigna e de baixo grau assemelha-se ao estroma endometrial proliferativo; ESS não tem tal semelhança.
Os sarcomas estromais do endométrio são muito incomuns, constituindo menos de 5% das malignidades decorrentes do endométrio. Podem ocorrer em qualquer idade, mas frequentemente dez anos antes do pico de incidência de carcinomas.
A etiologia exata é desconhecida.
Muitos sarcomas têm uma fusão particular de dois genes de "dedo de zinco", JAZF1 e JJAZ1; isto é causado por uma translocação t (7; 17). A proteína resultante possui funções anti-apoptóticas na célula.
Tumores de baixo grau tendem a invadir extensivamente o útero antes de desenvolver doença metastática. Tumores de grau superior metastatizam amplamente e levam à morte dentro de alguns anos, mesmo com a histerectomia.
Os pacientes apresentam menorragia ou sangramento pós-menopausa; aqueles com estágios avançados podem apresentar sinais de doença metastática. Anemia pode estar presente. A ressonância magnética e a ultrassonografia transvaginal podem ajudar a avaliar a extensão da doença.
Nódulos do estroma endometrial geralmente apresentam-se como tal com margens de empurrar; sarcomas estromais endometriais de baixo grau são frequentemente mais difusos na sua disseminação. Os sarcomas endometriais indiferenciados são caracterizados por múltiplas massas com hemorragia e necrose visíveis a olho nu.
Os nódulos e o sarcoma de baixo grau têm um padrão microscópico semelhante, com células fusiformes semelhantes ao estroma endometrial. As margens do nódulo estromal endometrial estão empurrando, enquanto as do sarcoma de baixo grau são infiltrativas. O ESS de baixo grau possui uma vasculatura que se assemelha às artérias espirais do endométrio. A imuno-histoquímica é geralmente positiva para a vimentina, mas não para a desmina.
O sarcoma indiferenciado consiste em células atípicas que não se assemelham estruturalmente às lesões de baixo grau. As margens estão empurrando ao invés de infiltrativas. Não há recapitulação das artérias espirais endometriais típicas. Diferenciação de uma lesão de baixo grau é baseada em pleomorfismo nuclear e necrose. A imunohistoquímica mostra altos níveis de Ki-67 (acima de 10%) e falta de receptores hormonais.
O estadiamento é semelhante a outros tumores endometriais.
Este pequeno grupo de tumores contém características dos tecidos epiteliais e mesenquimais. O mais comum é o carcinossarcoma ; isso é freqüentemente descrito como tumores mistos mulerianos maligantes por patologistas e oncologistas.
Geralmente uma doença de mulheres idosas pós menopausa; a idade mediana é de 65 anos. Eles são incomuns, mas notáveis por comportamento agressivo.
A etiologia do carcinossarcoma não é clara; Tem havido uma sugestão de que o uso de tamoxifeno pode ter uma relação com o desenvolvimento deste tumor.
O tumor freqüentemente forma uma grande massa uterina e se espalha através dos vasos linfáticos até o retroperitônio.
A maioria dos pacientes apresenta sangramento pós-menopausa; casos mais avançados apresentam massa pélvica ou sintomas e sinais sistêmicos.
A imagem latente pode frequentemente demonstrar uma grande lesão com envolvimento miometrial extenso; metástases para estruturas anexiais não são incomuns.
Ao contrário dos carcinomas endometriais, o carcinossarcoma é frequentemente hemorrágico e necrótico. O crescimento de tecidos mesenquimais, como osso ou cartilagem, pode causar aumento da firmeza.
Existem dois componentes para o carcinossarcoma:
O componente epitelial cora com marcadores de citoqueratina; o componente mesenquimatoso com vimentina. O estado TP53 é geralmente idêntico entre os dois componentes, reforçando sua origem clonal comum.
O pensamento atual considera o carcinossarcoma como um carcinoma endometrial agressivo com áreas de diferenciação mesenquimal. Tem padrões semelhantes de disseminação para os carcinomas endometriais de alto grau; depósitos metastáticos são geralmente apenas de elementos de carcinoma.
O estadiamento do carcinossarcoma é o mesmo dos carcinomas endometriais .
O adenosarcoma é um sarcoma incomum que possui componente epitelial benigno e componente mesenquimal maligno. Eles geralmente são exofíticos, mas podem fazer com que o útero se amplie significativamente. Os pacientes apresentam sangramento vaginal ou massa pélvica. O curso da doença é variável; é geralmente de baixo potencial maligno, mas pode ocorrer localmente em até 30-40% dos pacientes.
Outros tumores mistos existem, mas são muito raros; Todos eles consistem em componentes epiteliais e mesenquimais benignos ou malignos.
Os tumores do músculo liso do útero podem ser benignos ou malignos. Os leiomiomas são comumente conhecidos como miomas. Os leiomiossarcomas são muito mais raros.
Os leiomiomas são tumores extremamente comuns em mulheres. A incidência exata não é facilmente obtida.
Leiomiossarcoma geralmente ocorre em mulheres mais velhas e é muito mais raro (1% dos tumores uterinos).
A etiologia não é clara.
Os leiomiomas freqüentemente possuem anormalidades cromossômicas simples envolvendo os genes HMGA1 e HMGA2 . Estes estão freqüentemente envolvidos em neoplasias benignas. Os leiomiossarcomas possuem cariótipos altamente variados.
Os leiomiomas geralmente não causam sintomas e podem variar em tamanho, desde o microscópico até o massivo. Eles tendem a não invadir localmente, mas podem interferir na gravidez.
Leiomiossarcomas invadem localmente em todo o miométrio e em estruturas adjacentes. A disseminação hematogênica ocorre com frequência, mais comumente nos pulmões. A disseminação transcolóide por todo o peritônio pode ocorrer.
Os leiomiomas são geralmente clinicamente silenciosos, mas podem apresentar sangramento ou serem diagnosticados incidentalmente durante a aquisição de imagens por outras razões. Tumores grandes podem ter necrose central na imagem.
Os leiomiossarcomas também podem ser clinicamente silenciosos se localizados. A doença regional pode levar à obstrução dos tratos urinário ou gastrointestinal. A doença metastática apresenta perda de peso e sintomas relacionados aos locais metastáticos. Os tumores miometriais em crescimento rápido são, com muito mais frequência, leiomiomas do que sarcoma.
Os leiomiomas são de cor cinza-branca e um padrão espiralado. Esse padrão também é visto microscopicamente, com células musculares lisas uniformes e figuras mitóticas mínimas. Tumores maiores podem degenerar centralmente dando uma aparência vermelha (hemorrágica) ou amarela (necrótica). Eles são facilmente expelidos do miométrio circundante. Os tumores da submucosa podem formar pólipos com a luz do útero e, ocasionalmente, prolapsam através do colo do útero. Eles são freqüentemente múltiplos.
Os leiomiossarcomas são geralmente massas solitárias com uma superfície de corte carnosa, amarela ou vermelha. Eles podem ter áreas irregulares de necrose. O tamanho médio é de 8 cm. Microscopicamente, os tumores são mais celulares que os leiomiomas, e os núcleos são hipercromáticos com nucléolos visíveis. Altas taxas mitóticas e áreas de necrose são frequentemente visíveis.
TNM ou outro sistema de estadiamento, se relevante
A apresentação do câncer da vulva é muitas vezes atrasada devido a um comprometimento cognitivo ou um comprometimento cognitivo.
O exame deve estabelecer:
O amplo agrupamento de SCC vulvar é:
O tratamento primário para as mulheres nesta fase é a ressecção cirúrgica. A prática atual inclui:
A avaliação clínica dos linfonodos inguinais não é confiável. A coleta de linfonodos inguinais é necessária em todos os casos, exceto no estágio IA (invasão <1 mm). As técnicas do linfonodo sentinela são uma área do estudo atual, mas a dissecção continua sendo o tratamento padrão-ouro para pacientes com doença inicial. A dissecção dos linfonodos está associada a um risco de 33% de quebra da ferida e a um risco de 50% de edema linfático.
O tratamento adjuvante consiste apenas em radiação. Indicações para radioterapia são controversas:
O uso de irradiação nodal inguinal foi examinado pela Colaboração Cochrane. Apenas um estudo atende a critérios aceitáveis para análise (Stehman 1992) e as técnicas de radioterapia neste estudo foram criticadas. Este estudo demonstrou que, embora a radioterapia tenha reduzido o risco de linfoma nas pernas bilaterais, houve um risco aumentado de falha do nódulo inguinal e redução da sobrevida global.
O tratamento cirúrgico desses pacientes é altamente mórbido, frequentemente requerendo exenteração e quase sempre exigindo desvio da bexiga e do intestino, com a única exceção sendo a doença local mínima com doença do nó inguinal palpável.
A quimiorradioterapia neoadjuvante tem sido explorada como um método para reduzir a morbidade da cirurgia extensiva em pacientes com doença avançada. Este é o tratamento padrão-ouro em pacientes que são capazes de tolerar ambos os agentes; a radioterapia sozinha pode ser aceitável em pacientes incapazes de receber terapia citotóxica sistêmica.
No caso em que a cirurgia não é possível, o curso de quimioradioterapia é estendido (dose total de 60 Gy a 50 Gy para doença microscópica primária e equivalente) que é considerada uma dose radical.
A doença metastática é incomum, mas tem um prognóstico terrível. Há atividade limitada de agentes citotóxicos nesta doença. A maioria dos esquemas são semelhantes às terapias adjuvantes (5-fluorouracil, cisplatina, mitomicina C).
Como sempre, o gerenciamento é dependente do palco.
Esses pacientes têm um mau prognóstico com sobrevida em 5 anos abaixo de 50%. A gestão é complicada por:
Em geral :
Sempre associado a um mau prognóstico A terapia sistêmica, geralmente à base de cisplatina, pode ter algum efeito em pacientes afortunados.
Fisicamedica
