PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE

Uma vez que os testes de aceitação do equipamento foram realizados, as medidas de comissionamento ficaram prontas e o aparelho já está calibrado para liberar 1,0 cGy/UM na condição de equilíbrio eletrônico para o campo de 10 x 10 cm², o programa de controle da qualidade já pode ser implementado. O programa, ao ser montado, leva em conta a necessidade dos testes a serem feitos, a freqüência com que eles serão realizados, as técnicas a serem seguidas, sempre lembrando que os equipamentos a serem utilizados para os testes são de fácil manuseio e utilização para economizar tempo de trabalho. Há estimativas de que aproximadamente 2,5 milhões de pacientes por ano, ao redor do mundo, se submetem à radioterapia e pode ser dito que a relação custo-benefício com um bom programa de controle de qualidade pode até mesmo aumentar por alguns por cento as taxas de cura de câncer.

1- Determinação do Fator de Calibração

O fator de calibração é determinado, tomando-se medidas na água a 5,0 cm de profundidade com a câmara de ionização

 2 - Verificação da Energia do Feixe

Para feixes de raios X, o potencial de aceleração nominal está relacionado com as medidas de taxa de ionização feitas a uma distância fonte-detetor fixa de 100 cm  e a duas diferentes profundidades. A câmara é posicionada no centro de um campo de 10 x 10 cm² no phantom de água primeiramente na profundidade de 10 cm e depois na profundidade de 20 cm, obtendo-se medidas com valores médios de D₁₀ e D₂₀ respectivamente. O desvio padrão máximo das medidas éi de 0,5%. A energia é verificada por: D20 / D10. A energia dos aceleradores lineares é definida pela porcentagem de dose profunda a 10 cm de profundidade na água para o campo de 10 X 10 cm².

 Procedimento:

 Para este teste as medidas são realizadas com a câmara de ionização, em várias profundidades na água para a determinação da espessura em que ocorre a dose máxima, que é a espessura de equilíbrio eletrônico (build-up). No caso de um acelerador de 4 MeV essa espessura é de 1,0cm.

A energia do feixe de radiação do acelerador é determinada pela razão da medida na água em 20 cm de profundidade, pela medida a 10 cm, para um campo de 10 x 10 cm².

 3 - Botões de Segurança - Botões de Emergência

 Os botões de segurança são acionados para se verificar o corte imediato da emissão de radiação. Com o aparelho na condição de estacionário (stand-by), aciona-se o botão de emergência e o aparelho deve desligar por completo. Há ainda o teste da porta que é feito com o aparelho em funcionamento. Abre-se a porta e o feixe deve cessar imediatamente.

 4 - Diferença entre Reticulo e Escala Óptica

 Este teste constitui-se simplesmente da verificação de quanto o centro do campo do aparelho está deslocado com relação à escala óptica (que indica a distância foco-superfície).

 5 - Indicador de Distância Foco-Superficie

 O teste é realizado com o objetivo de verificar a distância de tratamento utilizada. Este teste é realizado medindo-se as distâncias com a escala óptica do aparelho. Estas distâncias são examinadas com os respectivos indicadores mecânicos (Froint Pointer).

 6 - Indicador de Ângulo da Coluna

 O objetivo deste teste é de se verificar as angulações mostradas no marcador do aparelho estão em conformidade com a verificação do nível (bolha ou digital).

 7 - Indicador de Ângulo do Colimador

 O objetivo deste teste é de se verificar as angulações mostradas no marcador digital do aparelho, verificadas com ajuda de um nível (bolha ou digital).

 8 - Coincidência de Campo Luminoso x Campo Radioativo

 Um filme é colocado dentro de um “envelope”, uma grade é postada sobre ele onde se marca um campo de 10 X 10 cm², na SSD do equipamento, levando-se em conta a espessura da grade, para se obter a condição de equilíbrio eletrônico do aparelho. Este aparato é colocado à distância de 80 cm ou 10 cm do foco, conforme a SSD de cada equipamento, e o filme é irradiado com uma dose de 4,0 UM. Depois de irradiado, o filme é avaliado no densitômetro, no centro do campo e nas direções x+, x-, y+ e y-. Quando a leitura em relação ao centro cair até 50%, o campo é definido, e assim então pode-se comparar o tamanho do campo radioativo com o luminoso.

 Procedimento:

 Com a ajuda de uma folha de papel milimetrado à distância do isocentro e com a coluna a 0° (nivelado), as bordas do campo luminoso produzidas pelos colimadores devem ser simétricas ao redor do eixo do colimador. Essa simetria deve ser verificada nos principais ângulos do colimador. Essa simetria do campo luminoso deve estar dentro de 1 mm, ou melhor, ao redor do eixo do colimador. Depois que o colimador é girado através de 180°, as bordas do campo luminoso devem estar na mesma posição que antes da rotação.

Nesse ponto a congruência do campo luminoso e de radiação pode ser verificada colocando-se um filme perpendicular ao eixo do colimador à distância do   isocentro. A projeção do campo luminoso pode ser demarcada no filme colocando-se objetos rádio-opacos no campo luminoso, com suas bordas externas alinhadas com a borda do campo luminoso, ou marcando com uma caneta de ponta fina as bordas do campo. Coloca-se uma”grade” por cima do filme para se ter o equilíbrio eletrônico necessário e o filme é então irradiado. As bordas do campo luminoso devem corresponder ao nível de dose de 50% dentro de 2 mm. O teste de coincidência de campo luminoso com o radioativo é muito importante para que se possa ter a certeza de que o campo luminoso, que se vê na pele do paciente, é realmente o que está sendo irradiado

Dimensões do Campo Luminoso

 Esse teste é realizado com o objetivo de verificar se o campo luminoso de radiação é exatamente o que se está utilizando durante as irradiações. Ele é realizado irradiando um filme para alguns tamanhos de campos dispostos na tabela de testes mensais. A verificação é feita com o tamanho de campo de radiação e o valor do colimador. Uma folha de papel milimitrado pode ser usado como opção para verificação do tamanho de campo.

 9 - Diferença entre retículo e escala óptica

 O teste é realizado com o objetivo de verificar a distância de tratamento utilizada. Esse teste é realizado medindo-se as distâncias com a escala óptica do aparelho. Essas distâncias são examinadas com os respectivos indicadores mecânicos (Froint Pointer).

 10 - Sistema Luminoso da Porta

 Devem ser observadas se estão alternando durante a exposição ou não do feixe de radiação ”beam on” e beam off. Trata-se de um sistema de segurança

 11 – Movimentos Mecânicos

 Os movimentos mecânicos da mesa, colimador e gantry devem ser verificados para garantia adequada do tratamento.

 12 - Sistema de Visualização do Paciente

 Verifica se o conjunto câmara/monitor enquadra o equipamento visualizando o paciente e sua perfeita comunicação com o mesmo.

 13 - Calibrações periódicas do monitor de radiação

 A perfeita calibração dos instrumento de medida é um item de segurança e de avaliação quanto a exposição das diversas áreas

 14 - Calibrações periódicas do conjunto dosimétrico

 A perfeita calibração dos instrumentos de medida é um item de segurança e de avaliação quanto a calibração do feixe clinico dos equipamentos emissores de radiação.

 15 - Aferições dos conjuntos dosimétricos

 Realização dos testes de repetibilidade e fuga dos conjuntos dosimétricos,com a utilização de fontes isotrópicas (Co-60 ou Sr-90)

 16 - Levantamento Radiométrico

 O Levantamento radiométrico  consiste na avaliação dos níveis de radiação nas vizinhanças da sala de exames e atrás de barreiras utilizadas para a proteção do operador, tais como biombos, visores plumbíferos, etc.
Os resultados possibilitam atestar a execução dos serviços em ambientes seguros, ou ainda, apontar a necessidade de instalação de novas barreiras ou mesmo o reforço das barreiras existentes, a fim de proporcionar a devida segurança aos profissionais que atuam no ambiente e do público em geral.
 

17 - Avaliação das doses individuais dos dosímetros pessoais

 É importante que o dosímetro seja usado de modo permanente pelo usuário durante toda a sua jornada de trabalho. Quando o usuário não estiver trabalhando, o seu dosímetro deve ser guardado junto com os dosímetros de seus colegas e do dosímetro Padrão, evitando assim a ocorrência de leituras errôneas em seu dosímetro.
Outro aspecto importante para maior segurança é o uso do dosímetro na altura do tórax. 

18 - Segurança

 Os itens de segurança devem ser averiguados continuamente para garantir a seguranças dos IOEs e indivíduos do público,assim como todos os pacientes que utilizam a Clinica para tratamento.

 19 - Fator Filtro e Fator Bandeja

 19.1- Determinação dos Fatores de Filtros

Os filtros em cunha atenuam o rendimento da máquina; eles devem ser levados em conta nos cálculos da dose de tratamento. Os filtros em cunha são utilizados para homogeneizar a dose num determinado local; eles também corrigem a falta de tecido numa determinada parte a ser tratada. Esse efeito é caracterizado pelo fator de transmissão de filtro, ou fator de filtro (FF), definido como a razão entre as taxas de dose com e sem o filtro, em um ponto no fantoma ao longo do eixo central do feixe. As medidas são feitas com a câmara posicionada a 5 ou 10 cm de profundidade na água, para um campo 10 x 10 cm², mantendo-se a distância foco-superficie do equipamento. Inicialmente são realizadas medidas com o filtro posicionado no campo e depois sem o filtro.

 FF = Leitura com filtro / Leitura sem filtro

 19.2- Determinação dos Fatores Bandejas

 As bandejas lisas, rasgos e furadas são utilizadas para as colimações nos campos de tratamento e elas têm um fator de absorção que precisa ser determinado. Essas medidas são feitas na água com a câmara posicionada a 5 ou 10 cm   com distância foco-superfície do equipamento na água. Inicialmente são realizadas medidas com a bandeja colocada na direção do feixe e depois sem a bandeja, em cada caso. O fator de bandeja (FB) é dado por:

 FB = Leitura com bandeja / Leitura sem bandeja

 20 - Movimentos da Mesa

 20.1 - Movimentos Mecânicos da Mesa

Os movimentos mecânicos da mesa (de rotação, lateral, longitudinal e vertical) devem ser verificados.

 20.1.2- Movimento de Rotação da Mesa

 Procedimento:

Coloca-se o colimador a 0° (nivelado). Verifica-se a calibração da escala de rotação, acendendo-se a luz de campo e alinhando-se a borda frontal da mesa, paralelamente com a borda do campo luminoso. A escala digital deve mostrar o valor correto dentro de 0,5° e o indicador mecânico dentro de 1,0°; 2. Deve-se verificar os valores para 90, O e 270°.

 20.1.3 -Movimento Lateral da Mesa

 Procedimento:

           i.    Coloca-se a mesa centrada lateralmente e anota-se o valor dado pelo computador;

          ii.    Move-se a mesa 23 cm tanto para a direita como para a esquerda da posição central e anota-se os valores dados pelo computador;

          iii.    Esses valores devem estar dentro de ±2,0 mm dos valores especificados

 20.1.4 - Movimento Longitudinal da Mesa

 Procedimento:

           i.    Posiciona-se a coluna a 0°;

           ii.    Coloca-se a mesa na altura do isocentro;

           iii.    Instala-se uma fita métrica com o auxílio de uma barra transversal, que possui uma abertura central; esta deve estar com o valor de 140 cm no centro da abertura, com o "zero" da fita voltado para a coluna;

          iv.    Com o auxílio do retículo, deve-se fazer as leituras, deslocando-se o tampo da mesa para a posição de 60 cm; a leitura digital deverá estar dentro de 60 cm + 2,0 mm, repetindo-se o procedimento para 120 e 150 cm.

 20.1.5- Movimento Vertical da Mesa

 Procedimento:

           i.    Coloca-se a coluna a 0°;

           ii.    Coloca-se a mesa na altura do ísocentro usando-se o indicador mecânico do raio central como referência;

          iii.    Grava-se os valores;

          iv.    Gira-se a coluna para 90º ou 270°;

          v.    Com o auxilio de um prumo, coloca-se na base do colimador aproximando a mesa ate a linha do prumo e efetua-se a subida e descida da mesma avaliando sua verticalidade.

20.1.6 – Rotação da mesa

           i.    A coluna é posicionada a 0° com o indicador mecânico do raio central instalado.

          ii.    Coloca-se uma folha de papel milimetrado em cima da mesa, gira-se

         iii.    a mesma de 90° a 270° e o eixo central não deve mudar.

         iv.    Quanto à tolerância, os pontos do eixo central devem estar contidos dentro de um círculo com diâmetro menor ou igual a 2 mm quando a mesa     girar de 90º a 270º

 21 - Isocentros Mecânicos e de Radiação

 Este teste é realizado para se verificar se o isocentro da radiação coincide com o isocentro mecânico, para a rotação da coluna, do colimador e da mesa

 21.1 – Isocentro Mecânico Colimador

 A importância deste teste deve-se ao fato que algumas vezes o colimador deve ser rodado para lados contrários e o campo deve ficar sempre no mesmo lugar.

Procedimento:

           i.    A coluna é colocada a 0° (nivelado);

          ii.    Instala-se no aparelho o indicador mecânico do raio central (front pointer);

         iii.    Em cima da mesa coloca-se uma folha de papel milimetrado, o colimador é girado de 45 em 45° e o retículo ou o eixo central do campo deve permanecer no mesmo lugar. Quanto à tolerância, os pontos do eixo central devem estar contidos;

         iv.    dentro de um círculo com o diâmetro menor ou igual a 2 mm quando o colimador girar 360º.

 21. 2 –  Isocentro Mecânico Coluna (Gantry)

 A coluna é colocada a O, 90, 180 e 270°, utilizando-se um nível, e assim pode-se observar as diferenças entre as leituras mecânica e o nível

 Procedimento:

           i.    Coloca-se o indicador mecânico do raio central no aparelho, fazendo com que sua extremidade coincida com a distância de foco-eixo de rotação (isocentro).

          ii.    No final da mesa é colocada outra ponteira coincidindo com a extremidade do indicador mecânico e então a coluna é girada de 360°;

         iii.    Aponta do indicador mecânico deve permanecer em um mesmo ponto.

         iv.    Quanto à tolerância, este ponto deve se mover dentro de uma esfera com diâmetro menor ou igual a 2 mm quando a coluna girar de 360°

 21.3 - Campo Luminoso e Alinhamento do Retículo

Com uma folha de papel milimetrado, á distância do isocentro, e com a coluna a 0° (nivelado), as bordas do campo luminoso produzidas pelos colimadores devem ser simétricas ao redor do eixo do colimador. Essa simetria deve ser verificada nos ângulos principais do colimador. Esta simetria do campo luminoso deve estar dentro de 1mm ou melhor, ao redor do eixo do colimador. Depois que o colimador for rodado através de 180°, as bordas do campo luminoso devem estar na mesma posição que antes da rotação. O retículo metálico em cruz (cross-hair) deve estar posicionado para projetar sua imagem no eixo de rotação do colimador. Essa posição deve ser verificada quando o colimador é rodado. A imagem do retículo não deve desviar do eixo do colimador durante a rotação por mais do que 1mm no isocentro.

 21.3 - Isocentro de Radiação da Coluna (Gantry)

 Procedimento:

           i.    Coloca-se primeiramente a coluna do equipamento a 0°.

          ii.    Um chassi com um filme é colocado perpendicularmente ao eixo central do feixe. Utilizando-se o sistema de lasers, coloca-se o isocentro na região central do filme. Fecha-se a quase zero (± 0,2 mm) o colimador que fica perpendicular ao filme e abre-se totalmente o que fica paralelo (± 40 cm).

         iii.    São efetuadas as exposições do filme, variando-se o ângulo da coluna de 30 em 30°; e deve-se obter como imagem no filme vários segmentos de reta, que se cruzam em um único ponto, que é chamado isocentro de rotação da coluna.

         iv.    Esses segmentos de reta devem mover-se dentro de um círculo com diâmetro menor ou igual a 2 mm quando a coluna girar 360

 21.4 - Isocentro de Radiação Rotação do Colimador

 Procedimento:

           i.    Coloca-se primeiramente a coluna do equipamento a 0°.

          ii.    Um chassi com um filme é colocado perpendicularmente ao eixo central do feixe. Utilizando-se o sistema de lasers, coloca-se o isocentro na região central do filme. Fecha-se a quase zero (± 0,2 mm) um dos colimadores e abre-se totalmente o outro (± 40 cm).

         iii.    Faz-se exposições girando o colimador de 30 em 30° e deve-se obter como imagem segmentos de reta que se interceptam num mesmo ponto.

         iv.    Deve-se repetir o procedimento abrindo-se o colimador que foi

         v.    fechado e fechando-se o que foi aberto.

        vi.    Esses segmentos de reta devem mover-se dentro de um círculo com diâmetro menor ou igual a 2 mm quando o colimador girar 360°

21.5 - Isocentro de Radiação Rotação da Mesa

 Procedimento:

           i.    Coloca-se primeiramente a coluna do equipamento a 0°.

          ii.    Um chassi com um filme é colocado perpendicularmente ao eixo central do feixe. Com a ajuda do sistema de lasers, coloca-se o isocentro na região central do filme.

         iii.    Fecha-se a quase zero (± 0,2 mm) um dos colimadores e abre-se totalmente o outro (± 40 cm). Faz-se exposições girando a mesa de 30 em 30° e deve-se obter como imagem segmentos dereta que se interceptam num mesmo ponto.

         iv.    Deve-se repetir o procedimento abrindo-se o colimador que foi fechado e fechando-se o que foi aberto.

         v.    Esses segmentos de reta devem mover-se dentro de um círculo com diâmetro menor ou igual a 2 mm quando a mesa girar de 90 a 270°

 22 - Determinação do PDP

Uma maneira de caracterizar a distribuição de dose no eixo central é normalizar a dose em uma profundidade com relação à dose em uma profundidade de referência do. A porcentagem de dose profunda ( PDP ) é definida como o quociente da dose absorvida, D, em qualquer profundidade d, com relação à dose absorvida, D_o, em uma profundidade de referência fixa dmax -  DP = (D_d /D_o) x 1 00

A P D P depende de profundidade, do tamanho de campo, da distância fonte-superfície e da energia do feixe. As medidas podem ser realizadas utilizando-se um fantoma de água de 30 x 30 x 30 cm³ em várias profundidades e para vários tamanhos de campos. São feitas medidas utilizando-se a câmara de ionização, para cada tamanho de campo e para cada profundidade.

 23 - Determinação do FAC

 Segundo Khan et al. o fator de abertura de colimador (FAC) pode ser definido como a taxa de dose primária efetiva para um dado tamanho de campo de colimador normalizado para um campo de 10 x 10 cm² . Para a determinação do FAC, as medidas são realizadas no ar, utilizando-se a câmara de ionização com capa de equilíbrio eletrônico espessa o suficiente (nesse caso 1,5 cm), para se ter a dose máxima. O FAC apresenta dependência com o tamanho do campo de radiação

 24 - Linearidade e Reprodutibilidade das câmaras

 Verificação dosimetrica da câmaras de ionização do equipamento

 25 - Uniformidade e Simetria do Campo

 A uniformidade (planura, flatness) e a simetria de um campo de radiação são importantes no tratamento de um paciente para se ter certeza de que, durante o tratamento, todas as partes do campo do paciente estejam recebendo a mesma dose, ou seja, que a irradiação seja uniforme. As medidas são realizadas com um filme radiológico na distância foco-superficie do equipamento. Quanto à simetria, as medidas em pontos simétricos ao eixo central não devem diferir em mais que 2%. 

 A medida que for necessário poderemos acrescentar, retirar e melhorar esses procedimentos para que todos possam entender com clareza como os testes são realizados e suas devidas tolerãncias.

REFERÊNCIAS

 1.         AAPM (1994). Comprehensive QA for radiation oncology. Radiation Committe Task Group 40

2.         Anotações do Curso de Especialização em Física Médica INCa realizado pelo autor deste Plano (1997-1999)

3.         BJR (1983). Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy

4.         CNEN (1990). Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia. Norma CNEN-3.06

5.         INCa/PQRT. Planilhas de Controle de Qualidade

6.         CNEN (1988). Diretrizes Básicas de Radioproteção. Norma CNEN-3.01

7.         IAEA (1997). Absorbed Dose Determinationin Photon and Electron Beams. An International Code of Practice. Second Edition. TRS Nº 277

8.         IAEA Calibration Source of Brachiterapy – TECDOC 1079

9.         ICRP (1982). Protection against ionizing radiation from external sources used in medicine. ICRP publication # 33.

10.     NCRP (1976). Estrutural shielding design and evaluation for medical use of X-rays and gamma rays of energies up to 10 MeV. NCRP report # 49

11.     NCRP (1979). Radiation protection design guidelines for 0.1-100 MeV particle accelerator facilities. NCRP report # 51.

12.     Torres, Herculis R. Garantia de Qualidade no Microselectrn HDR. Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Física Médica – Instituto Nacional de Câncer, 1999.