1 - SETUP DO PACIENTE

 
 

1.1 - ISOCENTRO DO LINAC

O isocentro é o ponto no espaço sobre o qual o pórtico do acelerador linear, a cabeça de tratamento do acelerador linear e o sofá rodam.

O isocentro mecânico é o ponto no espaço sobre o qual o acelerador linear e o sofá rodam

O isocentro de radiação é o ponto onde os feixes de radiação se cruzam se o pórtico, o colimador ou o sofá forem girados.

Estes dois pontos não precisam ser os mesmos, embora seja ideal.

Durante as operações normais, o isocentro de radiação é definido por um conjunto de guias a laser que estão posicionadas ao lado do bunker e no próprio acelerador linear. A junção de todos esses raios laser é a localização do isocentro.

1.1.1 - DETERMINAÇÃO DO ISOCENTRO

Durante a garantia de qualidade, o isocentro mecânico e de radiação deve ser identificado.

1.1.2 - QA DO ISOCENTRO MECÂNICO

O isocentro mecânico é definido pela fixação de uma barra de distância à cabeça de tratamento do acelerador. A barra de distância, com um marcador em anexo, deve estar localizada no isocentro mecânico. O papel gráfico é colocado neste ponto, e o colimador é girado em 360 graus. O marcador deve mover mais de 2 mm em qualquer direção. Uma vez que o isocentro do colimador foi identificado, uma segunda haste de metal é colocada para se cruzar com a barra de distância. O pórtico é então roteado por todos os ângulos, e a distância entre estas duas hastes é calculada.

 

1.1.3 -QA DO ISOCENTRO DE RADIAÇÃO

O isocentro de radiação é tipicamente identificado expondo os dosímetros de filme a múltiplas exposições com campos tipo fenda. Um conjunto de mandíbulas está fechado o mais longe possível; O outro conjunto aberto o mais longe possível. O filme é coberto com bolus (por exemplo, fantasma de laje) para garantir um acúmulo adequado. Se o filme for colocado no caminho do feixe, então uma única linha reta deve ser produzida. O colimador, o pórtico ou o sofá são então girados, o campo é re-exposto. A realização deste teste em múltiplos ângulos para cada um dos colimadores, pórticos ou divisórias permite a determinação do isocentro e o erro no posicionamento. Normalmente, o isocentro de radiação é mantido dentro de 1 mm de movimento em todos os planos.

1.2 - POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Quais são as etapas para posicionar o paciente para um tratamento prescrito?

Os passos no posicionamento do paciente são:

  • O paciente é levado para o bunker
  • Os dispositivos de imobilização sobre os quais o paciente se encontra devem já estar no lugar do sofá de tratamento (p. Ex. Placa de mama, kneefix, ala)
  • Dependendo da mobilidade do paciente, eles se transferem para o sofá
  • Para tratamentos supino, o paciente está de costas
  • Para tratamentos propensos, o paciente geralmente sobe e fica na frente
  • O paciente é endireitado no sofá pelos terapeutas palpando a linha média e observando
  • As luzes no bunker são esmaecidas e os laser de alinhamento são usados ​​para posicionar o paciente de acordo com marcas de tatuagem na pele
  • A posição dos pacientes, as posições do sofá / pórtico / colimador e SSD são confirmadas verificando com o sistema de registro e verificação

Podem ser utilizados passos adicionais em aceleradores lineares com imagens eletrônicas de portal ou dispositivos de imagem a bordo. Estes permitem que a posição da anatomia óssea do paciente seja comparada com a radiografia digitalmente reconstruída a partir do plano de tratamento. Mais ajustes podem ser feitos. Alternativamente, podem ser inseridos marcadores fiduciais que são visíveis com a imagem de kV ou mV; se esses marcadores estiverem no volume do tumor, o tratamento pode ser ajustado para atingir o tumor com maior precisão.

Ainda mais precisão pode ser fornecida por dispositivos de imagem de TC de feixe de cone. Isso permite comparar a anatomia do paciente no dia do tratamento com a TC planejada. Ajustes finos podem ser feitos, embora o processo demore muito mais tempo do que para outras medidas.

1.3 - DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO

Lista em ordem de maior reprodutibilidade, as várias técnicas e dispositivos de instalação / imobilização utilizados no seu linac.

1.3.1 - MENOS PRECISO

Placa de mama (tolerância de 1 cm)

 

1.3.2 - UM POUCO PRECISO

Imobilização de vácuo (tolerância de 7 mm)

1.3.3 - MODERADAMENTE PRECISO

Tratamentos de próstata - usando wingboard, kneefix, footfix com indexação (tolerância de 5 mm)

1.3.4 - MAIS PRECISO

Máscara termoplástica (tolerância de 3 mm)

1.3.5 - ESTEREOTACTICA

Imobilização estereotáxica (tolerância de 1 mm

 

1.4 - ANATOMIA DE SUPERFÍCIE E CONFIGURAÇÃO

  • Que marcos comuns de anatomia da superfície são usados para verificar a posição de instalação do tratamento?
  • Tente identificar marcos de cada região do corpo - cabeça, pescoço, membros, tórax, abdômen, pelve.

 

1.4.1 - MARCOS PRINCIPAIS

Marcos comumente usados:

  • O tragus da orelha
  • A columela do nariz

1.4.2 - MARCOS DO PESCOÇO

As máscaras termoplásticas são comumente usadas, permitindo a marcação direta da máscara para auxiliar o tratamento. Outros pontos de referência utilizados:

  • O entalhe esternal (entalhe supraesternal, SSN)

1.4.3 - MARCOS THORAX

Comumente usado:

  • entalhe esternal
  • xiphisternum
  • mamilo

1.4.4 - MARCOS ABDOMINAIS

Comumente usado:

  • xiphisternum
  • A sínfise púbica
  • O umbigo

1.4.5 - MARCOS DE MEMBROS

Comumente usado:

  • Articulações (por exemplo, metacarpal-falangeal, raio distal, patela, maléolo)

A reprodutibilidade do tratamento depende do grau de imobilização. Os tratamentos que têm menos reprodutibilidade têm uma maior tolerância, e essa redução de precisão é compensada pelo aumento do volume alvo de planejamento (PTV).

 

1.5 - DISTÂNCIA DE SUPERFÍCIE DA FONTE

  • Qual é a distância da superfície-fonte (SSD)?
  • Como é medido?
  • O que é comparado e quais ações são tomadas se não estiver correto?

 

1.5.1 - DISTÂNCIA DE SUPERFÍCIE DE ORIGEM (SSD)

O SSD é a distância da fonte (o alvo para fótons, uma fonte virtual de elétrons) para a superfície do paciente ou fantasma.

 

1.5.2 - MEDIÇÃO DA DISTÂNCIA DA SUPERFÍCIE DA FONTE

Para a medição diária, o SSD é medido pelo indicador de distância óptica. Este dispositivo projeta uma escala (geralmente de 80 - 120 cm) na superfície do paciente / fantasma que é focado de forma variável. A escala é focada quando a distância da fonte à superfície corresponde a essa distância na escala.

 

1.5.3 - QA DO INDICADOR DE DISTÂNCIA ÓPTICA

Como parte da garantia de qualidade mensal, os físicos médicos comparam a leitura do ODI com uma haste de medição que é suspensa da cabeça de tratamento. Essas varas são altamente precisas e, se houver uma discrepância, o ODI pode ser ajustado até que ele seja executado com precisão.

1.6 - TRATAMENTO SSD EXTENDIDA

  • O que se entende por tratamento prolongado de radiação SSD?
  • Como é alcançado?

1.6.1 - TRATAMENTO EXTENDED SSD

O tratamento prolongado com SSD refere-se ao tratamento em que o SSD é superior a 100 cm (ou a distância ao isocentro do linac). É conseguido alterando a posição do sofá em relação à cabeça de tratamento.

 

Exemplos

Alguns tratamentos de elétrons devem ser realizados em SSD prolongado devido à anatomia do paciente. Um bom exemplo é um campo de elétron do pescoço posterior em um paciente com pescoço curto e / ou ombros grandes, o que impede o aplicador de se sentar ao lado da pele.

Outros exemplos incluem quando um volume é muito grande para caber no maior campo disponível (geralmente 40 x 40 cm). Um tamanho de campo maior pode ser alcançado estendendo o SSD.

Finalmente, a irradiação total do corpo exige que todo o corpo seja tratado. O paciente geralmente repousa contra uma parede do bunker com o pórtico colocado horizontalmente e a cabeça de tratamento voltada para eles.

1.7 - BOLUS

 

  • O que se entende por "bolus"?
  • Por que é usado?
  • Que materiais em bolus são usados ​​no seu linac?
  • Como é aplicado e quais são os possíveis erros em sua aplicação?

 

1.7.1 - BOLUS

Bolus é um material aplicado à superfície de um paciente por uma das três razões:

Para negar o efeito poupador da pele de fótons de megavoltagem e alguns campos eletrônicos de megavolta

Para compensar um contorno de paciente irregular para obter linhas de isodose planas em profundidade

Para suavizar bordas afiadas na superfície do paciente para evitar a formação de pontos quentes (particularmente para feixes de elétrons)

1.7.2 - MATERIAIS BOLUS

Bolus deve ser:

  • Equivalente de tecido
  • Fácil de aplicar
  • Confortável para o paciente
  • Barato

Os materiais de bolus comumente utilizados no meu departamento incluem:

  • Gaze molhada ou combinada
  1. A gaze molhada é a menos precisa dos tipos de bolus, mas é capaz de se adaptar a formas incomuns, como a orelha ou nariz com relativa facilidade. Deve-se ter cuidado para garantir que as aberturas de ar dentro da gaze molhada sejam minimizadas.
  • Super-flab (reutilizável)
  1. Super-flab vem como uma folha de material plástico flexível que pode ser moldada sobre contornos do paciente gentil. Muitas vezes, é usado quando uma grande quantidade de bolus é necessária, como para tratamentos de parede torácica após a mastectomia.
  • Blocos de cera
  1. A cera fornece suporte estrutural que é importante em algumas áreas, por exemplo. para tratamentos penianos. Os blocos de cera são difíceis de alterar uma vez que são moldados e geralmente são feitos sob medida para cada aplicativo
  2.  

 

2 - VERIFICAÇÃO DO TRATAMENTO

 
 

A verificação do tratamento envolve o uso de dispositivos de imagem para garantir que o tratamento prescrito seja entregue com a maior precisão possível.

Para filmes de portal, descreva os princípios de aquisição, avaliação e consequências de um erro de posicionamento encontrado.

Os filmes de portal são os mais diretos dos filmes de verificação de tratamento. Um filme radiográfico é colocado no lado distante do paciente para o feixe. Duas pequenas quantidades de radiação (tipicamente 2 - 3 MU) são liberadas pela máquina, uma com colimação 'on' e uma com um feixe aberto. Essa dupla exposição permite verificar a posição da colimação em relação à anatomia do paciente.

As imagens do portal sofrem de um contraste reduzido devido à dependência das interações de Compton na densidade eletrônica em vez do número atômico.

2.1 - AVALIAÇÃO DE FILMES DE PORTAL

Ao contrário das novas tecnologias, os filmes do portal devem ser desenvolvidos antes de serem visualizados. Isso os torna inadequados para a verificação do tratamento antes da entrega do tratamento. Em vez disso, os filmes do portal foram utilizados para garantir que os tratamentos fossem entregues com precisão após o tratamento ter sido entregue; Se houvesse um erro, as correções seriam feitas para tratamento futuro.

2.2 - IMAGEM DE PORTAL ELETRÔNICO

Para imagens de portal eletrônico, descreva os princípios de aquisição, avaliação e consequências de um erro de posicionamento encontrado.

A imagem de portal eletrônico refere-se a um detector eletrônico que substitui o filme radiográfico por filmes de portal. É mais rápido, pois o filme não precisa ser processado após a imagem ser tirada.

O princípio dos dispositivos EPI é que a radiação ionizante dá origem a algum tipo de sinal que pode então ser detectado eletronicamente. Isso pode incluir:

  • Fluorescente de metal que é visualizado por uma câmera de vídeo
  • Uma série de pequenos dosímetros de radiação (por exemplo, câmaras de íons líquidos, diodos de silício ou detectores de cintilação)

A vantagem do EPI é que as imagens podem ser adquiridas e visualizadas antes da entrega do tratamento. Se forem utilizados marcadores fiduciais (por exemplo, câncer de próstata), a equipe de terapia pode garantir que o órgão alvo não tenha mudado significativamente antes de fornecer radiação. Se ocorreu mudança significativa, o paciente pode ser reposicionado antes do tratamento ter lugar.

O EPI ainda sofre com as limitações de imagem de megavoltagem vistas na imagem de portal normal (contraste fraco entre os tecidos devido às Interações de Compton).

2. 3 - IMAGENS A BORDO DO KV (ON BOARD KV IMAGING - OBI)

Para dispositivos de imagem a bordo, descreva os princípios de aquisição, avaliação e consequências de um erro de posicionamento encontrado.

Os dispositivos OBI são padrão em aceleradores lineares modernos. Eles são colocados no pórtico em um deslocamento de 90o para o feixe primário. Eles têm o benefício de usar raios-X de quilovoltagem, que proporcionam um contraste melhorado em relação às imagens de portal padrão. Eles possuem um sistema de detecção semelhante aos dispositivos eletrônicos de imagens de portal.

Os dispositivos OBI aumentam a carga de trabalho necessária para a garantia de qualidade, pois o seu isocentro deve ser verificado além do feixe primário. A máquina também deve girar 90o para adquirir imagens com o dispositivo OBI.

Em termos de avaliação e consequências, a OBI funciona de forma semelhante aos dispositivos EPI, mas com uma maior discriminação dos marcos ósseos.

2. 4 - CONE BEAM CT

Cone Beam CT é uma função especial de detectores EPI ou unidades OBI. Ao girar ao redor do paciente e usando um algoritmo especializado, uma imagem 3D do paciente pode ser reconstruída. O algoritmo utilizado é semelhante ao de uma tomografia computadorizada normal.

Como a TC do feixe de cone pode ser feita com EPI (fótons de megavoltagem) ou OBI (fotões de kilovoltaica), é possível adquirir imagens de kilovoltaica ou megavoltagem. As imagens Kilovoltage têm a vantagem de aumentar o contraste e a resolução do tecido. Megavoltage CBCT é menos afetado por artefatos de alta incompatibilidade de número atômico.

O CBCT é verificado de forma semelhante às técnicas de verificação de tratamento EPI / OBI. Os planejadores são capazes de ajustar a posição dos pacientes se não estiverem localizados no alinhamento correto. Este processo é apenas um pouco mais longo do que para verificações EPI / OBI.

 

 

2.5 - ERROS DE SETUP NA RADIOTERAPIA

Qual é a diferença entre erro de setup sistemático e aleatória?

Erros de instalação sistemática ocorrem quando um paciente é configurado usando informações de posicionamento incorretas. Isso pode ser porque a informação foi inserida incorretamente no sistema de registro / verificação, devido à determinação imprecisa do isocentro no bunker ou ao posicionamento incorreto dos lasers dentro do bunker.

Erros de instalação aleatória ocorrem quando a posição do paciente é incorreta devido a flutuações diárias - talvez a bexiga seja um pouco mais cheia do que no dia anterior, ou a temperatura no bunker é ligeiramente diferente, de modo que os dispositivos de imobilização têm uma pequena alteração em seu tamanho. Os erros aleatórios flutuam em torno de um determinado ponto.

 

2.6 - LIMITES DE AÇÃO

  • O que se entende por um "limite de ação" para o erro de posição?
  • Como este limiar é determinado?
  • Como isso está relacionado às margens PTV usadas no planejamento RT?

2.6.1 - LIMITES DE AÇÃO

Um limite de ação é a quantidade de discrepância entre o tratamento planejado e a posição real na imagem de verificação de tratamento que é permitida antes de uma mudança ser aplicada. Pode variar de acordo com o local do tratamento, a intenção do tratamento e o método de verificação do tratamento utilizado.

Se forem aplicadas mudanças consistentes, o plano de tratamento é alterado ligeiramente para explicar a mudança de posição. Principais diferenças no posicionamento na verificação do tratamento podem ser devidas à anatomia alterada do paciente entre planejamento e tratamento, muitas vezes requerendo restrição.

2.6.2 - DETERMINAÇÃO DE LIMITES DE AÇÃO

Os limiares de ação são definidos por departamentos individuais e dependem dos locais de tratamento e das intenções de tratamento. As máquinas individuais podem ter limiares diferentes dependendo das técnicas de verificação do tratamento.

Por exemplo, um linac com um dispositivo OBI pode ter uma tolerância de ação menor do que um linac antigo com apenas filmes de portal.

2.6.3 - LIMITE RELAÇÃO DE AÇÃO PARA MARGEM PTV

A expansão PTV da ITV é a margem externa, que compensa a incerteza devido à configuração do paciente. Se um tratamento pode ser feito com mais precisão usando técnicas de verificação de tratamento - medidas particularmente avançadas, como OBI ou TC com feixe de cone -, então a expansão pode ser reduzida de acordo. Isso permite maior poupança de tecidos normais.

2.7 - IMAGEM GUIADA

  • Quais métodos de orientação de imagem estão disponíveis no seu linacar?
  • Com que frequência esta orientação é realizada?
  • Para quais objetivos de tratamento?

 

2.7.1 - MÉTODOS DE ORIENTAÇÃO DE IMAGEM

Nosso Meu departamento possui um acelerador linear. Esse Linac será  substituído por uma versão moderna. O antigo só podia realizar filmes de portal usando filme radiográfico.

Os linacs mais modernos são capazes de realizar imagens a OBI, Cone Bean CT ou  megavoltagem .

2.7.2 - USO DA ORIENTAÇÃO DA IMAGEM

A orientação da imagem é usada para a maioria dos casos radicais, particularmente próstata e tratamentos de cabeça e pescoço que requerem um alto grau de precisão. Os casos paliativos raramente precisam de orientação de imagem. A orientação da imagem pode ser realizada diariamente (cabeça e pescoço, próstata) ou semanalmente (mama).

 

3 - O CONSOLE

 

3.1 - SISTEMA DE REGISTRO E VERIFICAÇÃO

ele registra e verifica que o sistema é um software que verifica a posição do sofá, colimador, pórtico e qualquer modificador de feixe antes de um tratamento ser administrado. Os componentes deste sistema são:

  • Links com o sistema de planejamento do tratamento (para comparar os dados com o plano de tratamento)
  • Links com o sistema de controle do acelerador linear (muitas vezes o sistema R & V faz parte do sistema de controle)
  • Informações de posicionamento precisas do acelerador linear, incluindo o sofá, pórtico, colimador, bandeja de acessórios, mandíbulas independentes, colimadores multi-folhas e câmaras de ionização (e vários outros dispositivos de gravação) exibição desta informação
  • Entrada manual de dados (para quantidades que a máquina não pode medir, como SSD)
  • Uma entrada de nome de usuário / senha para que a equipe possa autorizar um tratamento

A maioria dos sistemas de registro e verificação tem níveis de tolerância incorporados neles. Estes permitem que alguns parâmetros sejam permitidos desde que estejam dentro de um certo alcance do valor esperado. Diferentes parâmetros têm diferentes níveis de tolerância. Se um parâmetro for grosseiramente diferente do esperado, a posição do paciente freqüentemente precisa ser alterada, ou o motivo do deslocamento identificado (talvez devido à perda de peso com o tratamento de cabeça e pescoço). Se o deslocamento não puder ser corrigido, o replanejamento pode ser necessário.

 

3.2 - UNIDADES MONITOR

Uma única unidade de monitor é a quantidade de carga registrada na câmara de ionização montada na cabeça do acelerador linear que se correlaciona com uma dose de 1 cGy entregue a um fantasma de água em condições de referência. Esta é uma medida importante, pois a saída do acelerador linear só pode ser lida em carga, passando pela câmara de ionização.

As condições de referência diferem entre os departamentos e a quantidade de carga na câmara de ionização linac que representa 1 cGy em condições de referência varia de máquinas. Portanto, 1 MU é usado para padronizar máquinas de tratamento em um único centro de radioterapia.

 

3.2  - CÁLCULO DE UNIDADES DE MONITOR

Como as condições de referência são raramente utilizadas na radioterapia moderna, e a saída do feixe pode variar dependendo do SSD, do tamanho do campo e da dose desejada em profundidade, as unidades de monitoramento devem ser ajustadas para cada viga usada em um tratamento. Para tornar as coisas mais interessantes, o cálculo das unidades de monitor depende da existência de uma SSD fixa ou técnica SAD fixa.

3.4  - CÁLCULO DE MU PARA TRATAMENTO DE SSD FIXO

Nessa circunstância, as unidades de monitoramento são afetadas por:

  • Dose - A dose desejada (em cGy)
  • SSD - A distância da superfície da fonte (se diferente das condições de referência)
  • OF - O tamanho do campo (geralmente referido como o fator de saída)
  • PDD - A porcentagem de profundidade do ponto em questão
  • WF (fator de cunha) A presença de qualquer dispositivo de modificação do feixe no feixe (como uma cunha)
  • CF - O fator de calibração (somente importante se 1 MU não for igual a 1 cGy em condições de referência)

A fórmula para o cálculo de MU para um tratamento SSD fixo é:

 

3.5  - CÁLCULO DE MU PARA TRATAMENTO DE SAD FIXO (ISOCÊNTRICO)

Nessa circunstância, as unidades de monitoramento são afetadas por:

 

  • Dose - A dose desejada (em cGy)
  • OF - O tamanho do campo
  • TPR - A relação fantasma do tecido para o ponto em que a dose deve ser entregue
  • WF - O fator de cunha
  • CF - O fator de calibração (somente importante se 1 MU não for igual a 1 cGy em condições de referência)

A fórmula para SAD fixo é:

 

 

 

 

 

3.6 - TAXA DE DOSE

Quais taxas de dose são usadas no seu linac? Quais são os efeitos de mudar a taxa de dose?

A maioria dos linacs executa-se a uma taxa de dose elevada.

Meu departamento usa lincans Varian que correm a uma taxa de dose de 600 MU / minuto.

Uma taxa de dose mais baixa aumentará o tempo de tratamento. Isto é improvável que tenha alguma alteração significativa, a menos que a taxa de dose caia abaixo de 1 cGy / minuto, o que pode permitir que o reparo celular ocorra durante o tratamento. Isso exigiria uma taxa de dose de <1 MU / minuto (600 vezes mais lento)

 
 
 

4 - SEGURANÇA E PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÃO

 
 

Os aceleradores lineares são capazes de produzir quantidades muito elevadas de radiação ionizante. O uso seguro dessas máquinas é essencial e regido por inúmeras diretrizes. Cada acelerador linear é implantado em um bunker e deve ter uma série de botões de desligamento de emergência. A blindagem de pacientes dentro do bunker também é uma preocupação, particularmente se os pacientes são jovens ou grávidas

4.1 - O BUNKER DO LINAC

Os bunkers dos aceleradores lineares são projetadas para prevenir a exposição não intencional da equipe, dos pacientes e do público.

4.1.1 - DESIGN

O bunker é tipicamente projetado com um único ponto de entrada. Isso torna mais fácil proteger a entrada tanto da dispersão de radiação para fora do bunker quanto de pessoas que involuntariamente entraram no bunker. Os cofres geralmente consistem na entrada (que pode ter uma porta de nêutrons), um labirinto, uma barreira primária e secundária. Idealmente, os quartos que se juntam ao bunker linac devem ser para uso mínimo (por exemplo, armazéns); A exceção é a sala de controle que sempre está ocupada.

Para aceleradores lineares que utilizam fótons de energia de megavolta de alta (mais de 10 MV), é vital ter ventilação adequada para remover gases radioativos que são gerados por nêutrons (liberados através de fóton desintegração). O ar dentro do bunker deve ser rodado pelo menos 6 vezes por hora.

4.1.2 - BARREIRAS

As barreiras são projetadas para atenuar quase todas as radiações produzidas pelo acelerador linear. A espessura da barreira é dependente da posição da barreira em relação ao pórtico do acelerador linear.

A barreira primária é projetada para atenuar o feixe de radiação primário que é produzido pelo acelerador linear. A espessura desta barreira é dependente da energia mais penetrante produzida pelo acelerador linear - tipicamente 10 MV, 18 MV ou 20 MV dependendo do modelo. Para 18 MV, uma espessura de barreira de 260 cm de concreto é suficiente; Esta espessura pode ser reduzida se forem utilizados materiais mais atenuantes (por exemplo, concreto ou metais densos).

A barreira secundária é projetada para atenuar a radiação dispersa do feixe primário, bem como a radiação de vazamento da cabeça de tratamento. A radiação de vazamento é tipicamente de maior energia que a radiação dispersa e, portanto, a espessura da barreira secundária é tipicamente determinada pela radiação de vazamento. A espessura da barreira secundária é tipicamente metade da espessura da barreira primária - por exemplo, 130 cm de concreto para um feixe de 18 MV.

4.1.3 - LABIRINTO

Os fótons podem ser espalhados por paredes ou outros componentes dentro do bunker. Essa radiação dispersa poderia sair através de uma porta na sala, a menos que essa porta estivesse "escondida" por um labirinto. O labirinto é tipicamente concebido para evitar que os fótons dispersos saem do bunker diretamente - eles devem interagir com uma parede antes de chegarem à porta. Isso reduz a quantidade de radiação que escapa do bunker por uma quantidade significativa.

A exceção a isso é quando os nêutrons são gerados através da fóton desintegração (energias de fótons superiores a 10 VM). Um labirinto suficiente para atenuar os fótons dispersos pode não ser suficiente para os nêutrons dispersos, que podem ser espalhados várias vezes. Isso é superado através do uso de um labirinto maior (que faz com que os nêutrons interajam um número crescente de vezes antes de chegar à saída) ou através do uso de uma porta de nêutrons.

 

4.1.4 - PORTA DE NEUTRONS

Os nêutrons podem ser espalhados com mais frequência do que os fótons, e também são atenuados através de mecanismos diferentes. O atenuador de nêutrons ideal é denso e de baixo número atômico; em geral, as portas de nêutrons contêm um painel de 12 cm de polietileno boranado, que é um bom absorvedor de nêutrons. Os fótons podem ser liberados através da absorção de nêutrons  e, por isso, uma barreira de chumbo adicional de 2,5 cm de espessura é adicionada no lado externo da porta para atenuar esses fótons.

Uma porta de nêutrons permite que um bunker seja mais compacto, mas infelizmente leva ao aumento do tempo de tratamento, pois a equipe deve aguardar a fechadura da porta antes de ativar o acelerador linear. Um labirinto mais complexo ocupa mais espaço, mas o tempo de tratamento é mais rápido. Uma alternativa é simplesmente usar energias de fótons abaixo de 10 MV, o que impede a formação de nêutrons e a necessidade de uma porta de nêutrons.

4.2 - DESLIGAMENTO DE EMERGÊNCIA - BOTÕES DE EMERGÊNCIA

 

Onde é o interruptor de desligamento de emergência e em que circunstâncias é usado?

  • O acelerador linear possui uma série de interruptores de parada de emergência:
  • De cada lado do estande
  • Em cada lado do sofá de tratamento
  • Em cada parede do bunker
  • Na entrada para o labirinto
  • No console da máquina na sala de controle
  • Na fonte de alimentação para o acelerador linear (na sala de controle)

O desligamento de emergência é ativado:

  • Quando há um perigo para o paciente exigindo que sejam removidos da sala imediatamente
  1. Se o paciente tiver um evento médico agudo (por exemplo, parada cardíaca)
  2. Se houver uma substância perigosa no bunker (fogo, gás)
  3. Se o pórtico ou cabeça de tratamento está prestes a colidir com o paciente

Quando há perigo para um membro da equipe ou membro do público que está na sala quando o acelerador linear está ativo

 

 

4.3 - ALARA PARA LINACS

 

  • Os processos e os equipamentos do chapéu estão em vigor para auxiliar o princípio ALARA de proteção contra radiações para funcionários, pacientes e o público na máquina de tratamento?

 

Os três princípios da ALARA são o tempo, distância e blindagem.

 

4.3.1 - PROTEÇÃO DA EQUIPE

Os aceleradores lineares não geram radiação quando ocioso, tornando o tempo uma consideração menos importante para o pessoal. As máquinas de teleterapia mais antigas (por exemplo, 60Co) continham uma fonte radioativa e, portanto, sempre havia uma taxa muito baixa de dose dentro da sala. Para máquinas antigas, o pessoal deve ser adepto na execução de procedimentos rapidamente para evitar exposições excessivas ao longo do tempo. Um dos numerosos benefícios das máquinas modernas é a redução da dose recebida pelo pessoal ao longo do tempo.

Durante o tratamento, a equipe sai do bunker para a sala de controle, aumentando a distância entre eles e a fonte de radiação. A distância é limitada pela viabilidade - se a sala de controle estiver muito longe do bunker, o tratamento será ineficiente. O blindagem permite que o bunker e a sala de controle sejam localizados mais próximos, protegendo a equipe de níveis prejudiciais de radiação ionizante.

 

4.3.2 - PROTEÇÃO DE PACIENTES

Os pacientes têm problemas de proteção semelhantes aos funcionários; idealmente recebendo uma dose elevada de radiação na área tratada e dose mínima em outros lugares.

Os pacientes não devem permanecer no bunker de máquinas de teleterapia por mais tempo do que o necessário. A distância não é possível para os pacientes durante o tratamento; No entanto, as salas de espera geralmente devem estar localizadas a alguma distância ou atrás de blindagem suficiente.

 

4.3.3 - PROTEÇÃO DO PÚBLICO EM GERAL

O público em geral está protegido de várias maneiras:

 

  • Garantir que os quartos perto do acelerador linear sejam usados ​​ou habitados raramente; Isso limita o tempo em que o público está exposto à radiação.
  • Frequentemente áreas frequentadas estão localizadas a uma distância da máquina
  • O blindagem é usado para reduzir as taxas de exposição em áreas raras e frequentemente usadas.

4.4 - TESTE DE PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÃO

 

As medidas de proteção contra radiação são testadas regularmente para garantir que os padrões sejam mantidos.

4.4.1 - COMISSIONAMENTO E TESTE DE ACEITAÇÃO

Antes de um acelerador linear ser usado para o tratamento do paciente, uma pesquisa é realizada para garantir que haja um vazamento de radiação mínimo do bunker. Um medidor de levantamento de área (por exemplo, tubo GM) é usado para detectar áreas quentes, e os dosímetros mais precisos podem então ser usados ​​para quantificar a quantidade de vazamento. Essas medidas protegem o pessoal, os pacientes e o público durante a operação do acelerador linear. Esses testes também são realizados anualmente como garantia de qualidade, por exemplo nas salas de controle e na sala de espera do paciente.

4.4.2 - MONITORES PESSOAIS

Os monitores de radiação pessoal são usados ​​pelo pessoal que trabalha em instalações onde a radiação ionizante é usada. Existem vários tipos de monitores pessoais, embora a maioria dos departamentos use emblemas TLD que sejam revisados ​​a cada poucos meses. Esses monitores garantem que a equipe não esteja recebendo doses excessivas de radiação; se isso ocorrer, novas investigações podem ser realizadas para descobrir a causa.

4.5 - SEGURANÇA DO PACIENTE

Quais características do linac e bunker estão em vigor para garantir a segurança do paciente durante o tratamento?

4.5.1 - CARACTERÍSTICAS DE LINAC

  • Sistemas de paragem de emergência
  1. As paradas de emergência permitem que os terapeutas parem o tratamento no caso de um linac colidir com o paciente ou se o paciente se torna instável durante o tratamento
  • Interlocks
  1. Isso evita que o tratamento seja entregue a menos que os componentes da máquina necessários estejam no lugar e os terapeutas de radiação estejam felizes com a configuração
  • Sistema de registro e verificação
  1. Registre e verifique sistemas gravar a posição e as configurações de cada tratamento acelerador linear. Estes podem então ser usados ​​para garantir que o paciente esteja configurado na mesma posição durante futuros tratamentos

4.5.2 - CARACTERÍSTICAS DO BUNKER

  • Monitoramento audiovisual
  1. Os bunkers Linac geralmente possuem 1 a 2 câmeras de vídeo que podem observar a sala. Isso permite que o pessoal do bunker controle o paciente durante o tratamento.
  2. Se o paciente precisar de monitoramento, uma das câmeras pode se concentrar na tela do monitor. Isso permite que a equipe monitore os sinais vitais do paciente.

 

4.6 - BLINDAGEM DO PACIENTE

 

Que dispositivos são usados ​​para proteger áreas do corpo que não se destinam a ser tratadas por radiação?

 

4.6.1 - COLIMADORES PRIMÁRIOS E SECUNDÁRIOS

Todos os aceleradores lineares em uso clínico moderno têm um colimador primário e secundário.

  • O colimador primário é um bloco de material atenuante alto que envolve o alvo no pórtico do tratamento. Ele absorve a dispersão do alvo que não é direcionado para a cabeça de tratamento.
  • Os colimadores secundários são geralmente maxilares independentes, que permitem que o campo gerado pelo acelerador linear seja moldado em uma variedade de formas retangulares.

4.6.2 - COLIMADORES MULTI-FOLHAS (MLC)

Os aceleradores lineares modernos têm colimadores multi-folhas que são capazes de gerar uma variedade de formas de campo não retangulares. Eles são importantes para terapia conformal em 3D e terapia de radiação de intensidade modulada (IMRT)

4.6.3 - BLOCOS PERSONALIZADOS

No caso em que os MLCs não conseguem produzir a forma de campo desejada (por exemplo, bloco de ilha), um bloco personalizado pode ser carregado na cabeça de tratamento. Este bloco personalizado permite a modelagem de campo com mais variedade do que MLCs; No entanto, eles são limitados por seus problemas de custo, peso e tempo.

4.6.4 - CONE DE ELÉTRONS E CONTORNO

O cone de elétrons atenua os elétrons que são espalhados fora da forma de feixe desejada antes de alcançar o recorte. O recorte proporciona colimação muito próxima da pele, permitindo que os planejadores paguem os tecidos que não requerem tratamento.

4.6.5 - PROTEÇÃO AO PACIENTE

Uma variedade de blindagem pode ser colocada perto, dentro ou dentro do paciente.

Proteções externas:

  • As proteções externas podem ser colocados sobre a maioria das superfícies do corpo
  • As proteções de chumbo fino são adequados para feixes de kilovoltagem e podem ser aplicados na superfície do paciente
  • Blocos mais grossos de chumbo podem ser usados ​​para evitar a exposição de grandes áreas do corpo, como quando um paciente está grávida e a dose para o feto deve ser reduzida

Proteções internas:

  • Estes são blindagens de chumbo finos que são colocados dentro de uma cavidade do corpo
  • As proteções mais comumente usados ​​são colocados no vestíbulo oral (para proteger os dentes durante o tratamento nos lábios ou bochechas) ou no espaço conjuntival do olho.
  • É importante revestir esses escudos com um material equivalente de tecido para evitar a retrodifusão em tecidos moles adjacentes.

Proteções Clamshell:

 

  • Estas são esferas vazias feitas de um material altamente atenuante.
  • O testículo se encaixa através de um buraco na esfera e é protegido da maioria das direções
  • Este dispositivo pode ajudar a preservar a fertilidade masculina

 

5 - TOXICIDADE TECIDUAL PRECOCE

A toxicidade precoce do tecido é muitas vezes observada no bunker por terapeutas de radiação, pois eles frequentemente precisam remover roupas para aplicar campos de radiação.

5.1 - SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA EFEITOS INICIAIS

Qual sistema de classificação é usado para efeitos agudos em seu departamento?

Existem vários sistemas de classificação comummente utilizados para efeitos iniciais, que compartilham características semelhantes. Os sistemas de classificação comumente usados classificam uma reação da Grau 0 (sem reação) ao Grau 5 (morte por reação). Os sistemas de classificação em uso comum são:

  1. RTOG / EORTC / QUANTEC
  2. OMS

O formato geral dos efeitos é mostrado na tabela abaixo:

  
 

6 - LISTAS DE ESPERA, FRACIONAMENTO E TRIAGEM

O fluxo de pacientes é uma consideração importante no tratamento de radiação. A triagem é vital para garantir que os pacientes recebam tratamento em um prazo curativo. As técnicas de fracionamento alteradas podem causar dificuldades crescentes no gerenciamento do tempo.

 

  • Quanto tempo leva um tratamento típico de megavolta?
  • Quais fatores influenciam isso?

 

6.1 - COMPRIMENTO TÍPICO DO TRATAMENTO

Bunker, colocado, tratado e escoltado para fora do bunker

 

  • A complexidade do plano de tratamento
  • O uso da terapia de arco
  • Bunker, labirinto e acelerador (incluindo a presença ou ausência de um nêutron)
  • Treinamento do pessoal
  • O uso de imagens de verificação de tratamento (por exemplo, TC de feixe de cone) e quaisquer alterações que sejam realizadas como resultado disso

Tratamentos simples, com imobilidade simples e quatro ou menos vigas, levam menos de 15 minutos. Tratamentos mais complexos que requerem um período de tempo significativo. Tratamentos que usam

 

6.2 - TEMPO DE ESPERA

Qual é o tempo de espera para iniciar o tratamento (se houver) em seu departamento? Como é medido este tempo de espera?

 

Atualmente, meu departamento tem um tempo de espera de menos de uma semana. Isso significa que os pacientes geralmente podem começar a atender seus requisitos com base na data da cirurgia (ou tempo de referência).

No passado, experimentamos uma série de dois funcionários curtos e um número crescente de referências. Isso exigiu o encaminhamento de pacientes para outras instituições. Embora isso geralmente aconteça em outros departamentos das grandes cidades, em cidades com um único departamento.

O tempo de espera é medido a partir de uma data indicando "pronto para tratamento", que é fornecido pelo oncologista de radiação.

6.3 - TRIAGEM DE PACIENTES COM RADIOTERAPIA

Como os pacientes priorizaram o início do tratamento?

A triagem da radioterapia é um tópico importante, especialmente quando as listas de espera são longas.

Em geral:

  • O tratamento curativo tem prioridade sobre os tratamentos paliativos na maioria dos casos, como se o tratamento curativo fosse adiado por muito tempo, o paciente pode se tornar incurável!
  1. Os tratamentos curativos são triados de acordo com a urgência. Os tumores de cabeça e pescoço e outras doenças malignas que progridem rapidamente devem ser priorizados para iniciar em tumores menos agressivos, como o câncer de próstata.
  2. Alguns tratamentos paliativos, como a compressão da medula espinhal ou obstrução superior da veia cava, são realizados de forma mais urgente do que os tratamentos curativos
  • Os tratamentos paliativos são triados de acordo com o paciente e a urgência da intervenção.

No meu departamento, temos quatro níveis de triagem:

  • Os casos urgentes devem começar dentro de 24 horas (compressão da medula espinhal, hemorragia)
  • Os casos semi-urgentes devem começar dentro de 2 semanas (tratamentos paliativos para dor
  • Os casos da categoria A devem começar dentro de um mês. Isso geralmente inclui câncer de mama e outros tumores moderadamente agressivos.
  • Os casos da categoria B devem começar dentro de dois meses. Esta categoria é principalmente pacientes com câncer de próstata, ou condições não-malignas

 

6.4 -  FRACIONAMENTO ALTERADO NO DEPARTAMENTO

Em que circunstâncias os pacientes não receberão a fração padrão 1 por dia da semana?

Isso ocorre em várias circunstâncias:

 

  • Alguns tratamentos curativos requerem tratamentos duas vezes por dia (por exemplo, câncer de pulmão de células pequenas)
  • Os pacientes que se tornam indispostos e perdem os tratamentos podem precisar recuperar os tratamentos (por exemplo, câncer de cabeça e pescoço atrasado por sepsis ou cirurgia)
  • Ocasionalmente, os pacientes podem exigir um intervalo de tratamento
  • Os aceleradores lineares precisam ser atendidos; muitas vezes pacientes com câncer que não demonstraram repovoamento acelerado significativo podem receber 9 frações por quinzena, permitindo que o acelerador linear seja servido no dia restante
  • Os tratamentos paliativos podem ser administrados com um esquema hipo-fraccionado. Um exemplo é "quad-tiros", que são quatro frações entregues durante 2 dias, com uma interrupção de um mês entre os tratamentos

 

7 - GARANTIA DA QUALIDADE

 

7.1 -COMISSIONAMENTO DE TPS

Um link útil é essa apresentação de J Van Dyk.

Também esta apresentação de J Bayouth

Um sistema de planejamento de tratamento usa os dados de feixe de um acelerador linear para modelar a distribuição de radiação em um paciente ou fantasma. Existem várias etapas no comissionamento de um sistema de planejamento de tratamento.

7.1.1 - AQUISIÇÃO DE DADOS DE FEIXE

O sistema de planejamento do tratamento deve ser fornecido com dados relativos a:

  • Dados de dose de profundidade, para todas as energias do feixe e tamanhos de campo de 3 cm para o tamanho máximo do campo, para a distância da fonte de referência e a superfície, bem como outros SSD comumente usados
  • Razões de tecido-fantasma para todas as energias do feixe e tamanhos de campo representativos
  • Fatores de saída (devido ao tamanho do campo, fator de cunha, fator da bandeja etc.)
  • Perfil de feixe em várias profundidades e energias

7.1.2 - ENTRADA EM TPS

Os dados devem ser inseridos no sistema de planejamento do tratamento

7.1.3 - VERIFICAÇÃO

A distribuição de dose deve ser verificada usando o sistema de planejamento do tratamento para calcular uma distribuição de dose e comparando isso com a distribuição de dose real medida em água sólida e fantasmas antropomórficos.

7.2 - TRANSFERÊNCIA DE DADOS DE TPS PARA O SISTEMA R & V

É muito fácil enviar informações do TPS para o sistema R & V. Idealmente, deve haver um "idioma" universal para descrever fatores como tamanho do campo, número, unidades de monitor e posições do MLC (etc, etc.). Caso contrário, essa informação deve ser convertida entre o TPS para o sistema R & V. Isso é feito por um computador, mas deve ser verificado para garantir que nenhum erro tenha ocorrido.

Isso geralmente é feito por um terapeuta que verifica manualmente (às vezes com a ajuda de um software independente) cálculos da unidade de monitoramento. Os dados entre os sistemas TPS e R & V também são verificados e assegurados para serem corretos.

7.3 - ERROS NO PLANEJAMENTO

Os erros na fase de planejamento podem ser sérios se forem transferidos para a entrega do tratamento.

7.3.1 - ERROS ALEATÓRIOS NO PLANEJAMENTO

Os erros aleatórios durante o planejamento são mínimos e devido à resolução limitada de imagens de tomografia computadorizada e contornos, bem como pelo limite de informações fornecidas pelo acelerador linear (até vários pontos decimais no máximo).

7.3.3 - ERROS SISTEMÁTICOS NO PLANEJAMENTO

Os erros sistemáticos são mais uma preocupação e podem incluir:

  • Erros de identificação do paciente - as TCs não têm uma foto do paciente e pode ser possível confundir os pacientes, ou no caso de um retratamento use a tomografia computadorizada antiga para realizar o planejamento.
  • É importante que os pacientes estejam bem identificados no sistema informático, de modo que a chance de ocorrência seja minimizada.
  • Entrada incorreta de parâmetros de feixe
  • Isso pode levar a erros no cálculo de unidades de monitor. É importante que a QA dos dados de entrada seja realizada antes que o TPS se torne operacional.
  • Contabilidade incorreta das expansões (CTV / ITV / PTV), levando à subdosagem do tumor. Alternativamente, o contorno incorreto de órgãos em risco, levando a uma sobredosagem de tecidos normais
  • Isso pode ser melhorado através da educação e formação de pessoal em relação à anatomia e aos conceitos da ICRU.

7.3.4 - ERROS NA TRANSFERÊNCIA DE DADOS (DE TPS PARA R & V)

Esta é uma categoria especial de erros que é responsável por cerca de 50% dos erros detectados em todo o mundo.

  • Surge da transferência incorreta de dados do TPS para o sistema R & V, devido a:
  • Conflito nas instruções entre o sistema TPS e R & V
  • Erro em cálculos em software independente
  • Erro humano na entrada de dados

Esses erros podem ser minimizados ao ter dados verificados por software independente ou realizar a dosimetria in vivo. Em alguns casos, o erro pode ser retirado por um funcionário experiente que percebe que as unidades do monitor não são apropriadas para esse tipo de tratamento, mas com o rápido avanço na tecnologia, isso nem sempre é possível.