Técnicas de Radioterapia

            A evolução e os avanços tecnológicos melhoraram significativamente a eficácia com a qual a radioterapia é planejada e aplicada. Vários passos podem ser executados para diminuir a toxicidade em tecidos normais, e em órgãos circunvizinhos as leões, incluindo técnicas de irradiação precisas, seleção de um volume decrescente para receber doses mais altas e manobras para excluir órgãos sensíveis do campo de irradiação.

            Alguns serviços de Radioterapia no Brasil  oferecem aos seus pacientes diferentes técnicas de radioterapia que combatem de forma eficiente o tumor, minimizando os efeitos da radiação sobre os tecidos sadios.

            Os tipos de tratamento com radioterapia são:

 

·         Radioterapia Convencional (RT2D)

·         Radioterapia Conformada ou Tridimensional (RT3D)

·         Radioterapia com Modulação da intensidade do feixe (IMRT)

·         Radioterapia Intra-operatória

.         Radiocirutgia

·         Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT)

·         Braquiterapia

 

Teleterapia

                Durante a RT externa (Teleterapia), um feixe (fótons) ou uma combinação de feixes de radiação (fótons + elétrons)  é direcionado para a região tumoral, passando primeiramente pela pele, atingindo tumor e áreas adjacentes. Para minimizar os efeitos colaterais, o tratamento tipicamente é feito num esquema de uma sessão ao dia, cinco dias por semana por uma série de semanas. Isto permite aos médicos o tratamento do tumor enquanto as células sadias têm tempo para se recuperarem.

                O feixe de radiação é usualmente gerado por um aparelho chamado Acelerador Linear ou unidades de Telecobaltoterapia (ver equipamentos para Radioterapia). O Acelerador Linear é capaz de produzir raios-X de alta energia ou elétrons e o Cobalto-60 emite radiação gama que são usados no tratamento de neoplasias.

                Através do planejamento computadorizado, sistemas de cálculos e blocos de proteção, é possível se moldar o tamanho e o formato dos feixes de radiação, como também a direção de entrada e saída destes feixes pelo corpo, de forma a tratar efetivamente o tumor e proteger os tecidos sadios.

                Existem vários tipos de Radioterapia Externa. Alguns métodos são mais simples e outros mais sofisticados. Cabe ao médico recomendar qual o tipo de tratamento é necessário para o adequado e melhor tratamento do paciente. 

 

Radioterapia Convencional 2D

            É a técnica de radioterapia externa que usa apenas as estruturas anatômicas como parâmetro para elaboração dos campos e da área a ser tratada. Geralmente o planejamento é feito no próprio Acelerador Linear e o médico confere a área a ser tratada ou pelo volume tumoral visível/ palpável clinicamente ou pelas estruturas ósseas visíveis na radiografia que é feita no Acelerador Linear, havendo uma delimitação da área de tratamento com auxilio de uma radiografia. Como não existe a visão tridimensional das estruturas que devem ser tratadas, esta forma de Radioterapia não permite que se façam doses muito elevadas e também não permite a redução das margens de tratamento, o que traz como consequência o aumento de efeitos colaterais. É uma forma arcaica de tratamento, porém ainda muito usada em tratamentos paliativos.

 

 

Radioterapia Conformada ou Tridimensional

            Radioterapia Conformada é utilizada de rotina na maioria dos serviços e casos submetidos à Radioterapia hoje em dia no Brasil. Esta é uma técnica mais moderna do que a Radioterapia Convencional, pois permite melhor precisão na delimitação das áreas a serem tratadas e das áreas sadias. A Radioterapia Conformada possibilita ainda a avaliação da dose exata que é recebida em cada órgão. 

O paciente é submetido a uma tomografia computadorizada para o planejamento da Radioterapia Conformada ou em alguns casos PET_CT ou ressonância magnética. Ainda que o paciente já tenha feito uma tomografia para o diagnóstico, este exame é um pouco diferente porque é feito na posição de tratamento, com o aparato de imobilização e com base nas marcas na pele. A aquisição de imagens da CT é feita sobre uma mesa dura e reta, simulando a mesa do aparelho de tratamento. 

            As imagens obtidas na tomografia computadorizada de planejamento são então transferidas, via rede, via CD, Pen driver para um computador do Serviço de Radioterapia. Com o auxílio de um programa específico, o médico delimita, corte a corte da tomografia, quais são as estruturas normais e quais são as áreas de doença micro e macroscópica. Em alguns casos é possível ainda a fusão de imagens de ressonância magnética ou de PET com a tomografia computadorizada, levando a uma precisão ainda maior na identificação dos tecidos.

            Os TPS, programas de computador, permitem a reconstrução tridimensional dos dados de anatomia do paciente, a elaboração de diversos planos de tratamento com múltiplos campos de irradiação e uma avaliação gráfica da distribuição de dose em todos os tecidos identificados. Deste processo, resulta uma melhor definição dos volumes-GTC-CTV-PTV, e a melhor localização das estruturas críticas e melhor adequação da dose de Radioterapia, possibilitando a aplicação de doses mais elevadas ao tumor, com menor exposição dos tecidos sadios.

            A Radioterapia Conformada, assim como a Radioterapia Convencional, é geralmente realizada em uma única sessão diária durante cinco dias da semana (de 2ª a 6ª feira). O dia-a-dia no aparelho de tratamento não difere daquele para a Radioterapia Convencional.

Radioterapia com Modulação da intensidade do feixe (IMRT)

            A Radioterapia com Intensidade Modulada de Feixe (IMRT) é um refinamento da técnica de Radioterapia Tridimensional Conformada. Uma vez definidos o tumor e os órgãos normais na tomografia de planejamento, e escolhida a melhor combinação de campos de irradiação, o físico médico informa ao programa de computador qual a dose mínima e máxima que devem ser aplicadas aos volumes de doença micro e macroscópica, bem como qual a dose de tolerância dos tecidos sadios.

            Através de TPS (Treatment Planning System) com um programa de computador específico para IMRT realiza a otimização do plano de Radioterapia, modificando a intensidade do feixe em cada ponto de cada campo de tratamento, de acordo com as doses definidas pelo médico. Este processo, denominado de planejamento inverso, oferece uma adequação de dose ainda melhor aos volumes tumorais, com proteção mais significativa das estruturas críticas normais, mesmo quando comparado à Radioterapia   Tridimensional Conformada. 

            A modulação da intensidade do feixe dentro dos campos de tratamento é obtida através da maior ou menor exposição de cada ponto durante o tratamento. Isto se consegue a partir da movimentação precisa de pequenas lâminas de tungstênio localizadas no interior do aparelho de Radioterapia )colimador), ao longo do tempo de irradiação.

            A movimentação das lâminas é controlada por um programa de computador, alimentado com os dados advindos do TPS. Além da exatidão na identificação dos tecidos, da complexidade na combinação dos campos e da modulação da intensidade dos feixes, a IMRT exige uma perfeita imobilização do paciente, requerendo aparatos específicos para este fim, e assim possibilitando que os melhores resultados clínicos possam ser obtidos com este método.

            O IMRT é Indicado:

·         na existência de estruturas nobres muito próximas ao tumor e com menor tolerância à radiação;

·         necessidade de aplicar altas doses no tumor;

·         e quando o volume a ser irradiado é muito grande.

            É utilizada em casos de tumores de cabeça e pescoço, com o intuito de obter doses maiores e minimizar sequelas como xerostomia, tumores de base do crânio, tumores cerebrais próximos a estruturas importantes como tronco cerebral, quiasma óptico, nervo óptico, etc. Aplicada também para pacientes obesos e com tumores volumosos em que não se consegue um planejamento adequado com RT3D, como em casos de tumores da próstata volumosa,  tumores pélvicos, canal anal e mama obesa ou que se tenha de irradiar a cadeia mamária interna, e todos os pacientes que necessitem de uma reirradiação.

 

Radioterapia Intraoperatória (IORT)

 

            O cirurgião e o radioterapeuta delimitam a área na qual se encontra o leito tumoral, é então posicionado um cone metálico que irá direcionar a radiação somente para as áreas afetadas e onde pequenos fragmentos do tumor podem estar contidos, afastando os tecidos normais da região irradiada, que são movidos para fora do campo de radiação. É aplicada apenas uma fração, de dose alta, com feixe de elétrons, no leito tumoral após a retirada por cirurgia total ou parcial do tumor e pode ser complementado com a adição de Radioterapia Externa alguns dias após a cirurgia.

            As cirurgias geralmente são feitas no centro cirúrgico dedicado à Radioterapia. O cone pode ser colocado na sala cirúrgica ou dentro da sala de tratamento.

            As principais indicações de IORT são para tumores abdominais, sarcomas, neuroblastomas, recidivas malignas em pelve, e está sendo amplamente utilizada em tumores de mama no momento da lumpectomia. Também usada em alguns casos de tumor inicial de mama.

            Depois, o paciente volta à sala cirúrgica para conclusão da cirurgia

Radiocirugia Esterotáxica

            A Radiocirurgia Esterotáxica é uma forma de Radioterapia que utiliza um sistema de coordenadas espaciais para localizar as lesões, permitindo alcançá-las sem a necessidade de abrir o crânio literalmente. Resultado do trabalho conjunto de neurocirurgiões, radiologistas, radioterapeutas e físicos médicos.

            As vantagens relativas à Cirurgia e à Radioterapia Convencional tornaram esta técnica de tratamento, um meio extraordinariamente importante no auxilio terapêutico da Neuro-Oncologia.

            A Radiocirurgia é indicada para o tratamento de lesões de difícil acesso cirúrgico no interior do cérebro. Os resultados obtidos com essa técnica terapêutica são animadores, e os efeitos colaterais e danos causados ao cérebro têm se mostra nos mínimos.

            Alguns recentes avanços tecnológicos colaboraram para a solução desses problemas. Hoje, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são capazes de localizar as lesões no interior do cérebro com precisão milimétrica, enquanto a integração dessas imagens por meio de sofisticados programas de computação permite orientar espacialmente seu tratamento. Essas imagens podem ser fundidas para auxiliar o radioterapeuta quando delimitar a região de tratamento.

            A vantagem da Radioterapia Estereotáxica é tratar o tumor com a dose correta de radiação num curto período de tempo e acurácia extrema, minimizando o efeito nos tecidos normais circunjacentes. A desvantagem é que só pode ser usada para tumores pequenos e bem definidos que possam ser vistos em exames de imagem como tomografias ou ressonâncias magnéticas.

 

 

IGRT - Radioterapia Guiada por Imagem

            Tumores podem se mover durante o tratamento devido às diferenças nos órgãos adjacentes como, por exemplo, bexiga cheia e vazia, respiração, etc.

            O IGRT envolve Radioterapia Conformacional guiada por ultrassom ou radiografias ou mesmo tomografia feitas na sala de tratamento logo antes do tratamento ser efetuado diariamente. Radio-Oncologistas podem usar Radiação guiada por imagem, ou IGRT, para melhorar a irradiação de alguns tumores.
            É um método moderno, de alta complexidade para planejamento e execução, apresenta vantagens em relação aos tratamentos conformacionais na maioria dos casos. Entretanto ainda é muito pouco acessível aos pacientes. É um procedimento de difícil execução e de muito alto custo.
            Com essa técnica torna possível usar doses de radiação maiores em alvos cada vez mais específicos, num tempo menor. A técnica é indicada para irradiar células doentes nos mais variados órgãos como próstata, cabeça e pescoço, abdômen, reto, dentre outros.

 

Braquiterapia

            A palavra Braquiterapia tem origem grega ( brachys = curto; terapia = tratamento) e define uma forma de tratamento desenvolvida pela colocação de materiais radioativos junto ao tumor. Os equipamentos determinam a liberação de altas doses de radiação apenas nas proximidades da área de implantação, sem que um grande número de células normais seja atingido.

            A aplicação da braquiterapia pode ser temporária ou permanente,

            A Braquiterapia pode ser utilizada isoladamente ou associada à Radioterapia externa. Além disso, pode fazer parte de terapias combinadas, associando-se a cirurgia, quimioterapia ou terapia hormonal. 

            A Braquiterapia pode ser diferenciada pela taxa de dose de radiação e pelo local de aplicação. Quanto às taxas de radiação, os procedimentos são classificados em Braquiterapia com altas ou baixas taxas de dose. Na Braquiterapia com altas taxas de dose, o material radioativo permanece por poucos minutos no interior do paciente, tempo suficiente para a liberação da dose ideal de radiação.

            Quando baixas taxas de dose são utilizadas, a fonte de radiação deve ser mantida no interior do corpo durante um período mais prolongado, geralmente por poucos dias.

            Em braquiterapia pode-se também ser permanente, com a implantação de sementes de Iodo no paciente.

·         Existem diversas modalidades de Braquiterapia, entre as quais podemos listar:

·         Braquiterapia Intracavitária;

·         Braquiterapia Endoluminal;

·         Implantes intersticiais temporários;

·         Implante de próstata (implante intersticial permanente);

·         Implante oftálmico;

·         Betaterapia.

 

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