Técnicas Especiais

ndicações

Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas

Existem três tipos:

• Autoenxerto, onde o doador e o destinatário são a mesma pessoa
• Aloenxerto, onde o doador e o receptor são pessoas diferentes; isso requer a correspondência do antígeno leucocitário humano (HLA) do doador e do receptor para reduzir a doença do enxerto contra o hospedeiro
• Syngeneic, onde o doador é um gêmeo idêntico do receptor (muito raro); o tipo mais seguro e potencialmente mais eficaz devido à compatibilidade HLA completa, mas também o mais difícil de "organizar".

Em todas as situações, as células-tronco devem ser colhidas do sangue periférico antes do condicionamento. Isso geralmente envolve o uso de estimulantes do sistema hematopoiético que fazem com que as células-tronco migrem para o sangue periférico. 
Antes do transplante em si, o paciente é condicionado , que pode ser mieloablativo ou não mieloablativo. As técnicas mieloablativas visam erradicar todos os vestígios da medula óssea do receptor, e muitas vezes visam erradicar o processo neoplásico também. O condicionamento pode envolver quimioterapia citotóxica, terapia direcionada, modificadores imunológicos e radioterapia.
Quando o condicionamento estiver completo, o paciente deve fazer um transplante para reconstituir seus sistemas eritropoiético e imunológico. Isso pode ser conseguido pelo uso de estimulantes de crescimento. Problemas de médio prazo envolvem prevenção de doença do enxerto versus hospedeiro; enquanto, ao mesmo tempo, preserva um efeito enxerto versus doença. 
As indicações para o transplante de células-tronco hematopoiéticas são geralmente:

• Mieloma múltiplo (geralmente autoenxerto)
• Linfoma não-Hodgkin
• Leucemia mielogênica aguda
• doença de Hodgkin
• Leucemia Linfóide Aguda
• Síndrome mielodisplásica
• Leucemia mielóide crônica
• Anemia aplástica

Também tem sido utilizado em algumas doenças não hematológicas, embora a evidência seja mista. Estes incluem várias doenças malignas pediátricas (sarcoma de Ewing, neuroblastoma), bem como malignidades mais comuns em adultos, como o câncer de mama.

Técnicas para o TBI

Existem quase tantas técnicas quanto os centros que oferecem TCE. Existem alguns princípios comuns:

• Os pacientes são tratados a uma distância da superfície da fonte estendida, geralmente 3,9 m
• Uma folha de perspex ou outro spoiler de feixe é usado para reduzir a
• Os cálculos de dose precisam levar em conta a dispersão primária e secundária da cabeça da máquina e do bunker, pois isso será significativo no SSD estendido com os tempos de tratamento mais longos
• A posição do paciente é de pé ou deitado, e cada tratamento é fornecido a partir de ângulos opostos (laterais, AP / PA ou ambos)
  • Compensadores para a cabeça, pulmões e membros inferiores são geralmente necessários devido à sua espessura reduzida em relação ao tronco. Isso geralmente é várias folhas de acrílico.
• O feixe é direcionado para o umbigo e o colimador é girado para 45 ^o , pois isso maximiza o comprimento horizontal do campo (SQRT (40 ^{2 + 40} 2 ^^) = 56 cm no isocentro = cerca de 2 metros a 3,9 m)

A inclusão do SNC ou dos testículos como volumes "boost" é praticada em alguns centros, mas é controversa.

Toxicidade do TCE

Este é um tópico essencial.

Toxicidade precoce

A toxicidade precoce varia significativamente com a dose; desfechos fatais são comuns com doses únicas acima de 10 Gy (síndrome gastrointestinal) e 50 Gy (síndrome cerebrovascular); a morte tardia após a exposição acima de 4 Gy ocorre em 50% das pessoas, mas, terapeuticamente, esse é o ponto . 
Sintomas agudos durante a administração da irradiação corporal total são mais comuns em frações únicas e com doses mais rápidas; Esta é uma das razões pelas quais o TCE é tipicamente administrado em um curso fracionado com baixa taxa de dose (por exemplo, 200 MU / minuto). Eles incluem náuseas e vômitos (muito reduzidos com os antagonistas modernos da 5-HT), xerostomia e cefaléia . Frações únicas também estão associadas à dor na glândula parótida.

Os primeiros sintomas nos dias e semanas após o tratamento incluem sintomas semelhantes; eritema e fadiga podem ocorrer. A alopecia ocorre em 7-14 dias, mas o cabelo geralmente regride dentro de vários meses.

Toxicidade tardia

Devido ao corpo inteiro ser irradiado, há uma enorme variedade de efeitos tardios que podem ocorrer. Às vezes é difícil estabelecer a causa de efeitos tardios específicos (por exemplo, quimioterapia versus radioterapia), e os regimes mieloablativos isolados de quimioterapia são frequentemente associados a toxicidade em algumas áreas.

• Linfopenia, leucopenia e anemia geralmente ocorrem (nessa ordem) devido à morte de células-tronco e variada sobrevida das células circulantes; a exceção são os linfócitos que têm altas taxas de mortalidade com dose mínima (por exemplo, 0,5 Gy); os seus níveis caem dentro de 1-3 dias de tratamento.
• A toxicidade do SNC é também prevalente em doentes submetidos a transplante de células estaminais hematopoiéticas; exceto em crianças menores de três anos, o papel da irradiação corporal total no desenvolvimento parece ser semelhante aos pacientes tratados com técnicas não-TBI. Efeitos mais graves são muito raros, exceto quando o TCE é combinado com outros tratamentos radioterápicos para o SNC.
• As vias ópticas são mais sensíveis à formação de catarata, mas outros problemas são muito raros. A catarata é mais provável com frações únicas ou quando uma alta taxa de dose é usada. A entrada oftalmológica em curso após o tratamento é essencial.
• Anormalidades endócrinas de qualquer tipo podem ocorrer; o mais comum é o hipotireoidismo em até 10 a 15% dos pacientes.
• A toxicidade oral , particularmente a xerostomia e a consequente cárie dentária, são comuns, mas menos com radioterapia fracionada. Pode haver restauração tardia da função salivar. Anormalidades do desenvolvimento dentário podem ocorrer e a avaliação dentária antes do tratamento é essencial, assim como o acompanhamento odontológico a longo prazo.
• A doença cardiovascular é mais comum em pacientes tratados com transplante de células-tronco, embora a contribuição da radioterapia para isso em relação à cardiotoxicidade da quimioterapia (antraciclinas) seja relativamente pequena. Várias teorias sobre como a radioterapia pode afetar a saúde cardíaca estão presentes, embora os efeitos indiretos (como hipertensão ou diabetes) sejam considerados mais relevantes do que a cardiotoxicidade direta.
• A toxicidade pulmonar é o principal fator limitante para a irradiação total do corpo. Como a maioria das outras toxicidades, existem vários fatores que contribuem para a toxicidade pulmonar e é provável que haja efeitos sinérgicos dos vários tratamentos. Limitar as doses totais de irradiação do corpo a 12 Gy em 6 frações parece minimizar o risco em comparação com frações únicas ou com altas doses fracionadas.
• Órgãos abdominais podem ser afetados pelo TCTH, e a radioterapia pode desempenhar um papel. A hepatotoxicidade apresenta doença veno-oclusiva, ascite e morte em casos graves. A incidência é menor com doses fracionadas e acredita-se que seja menor nos tratamentos de baixa taxa de dose. A função renal tem uma incidência de 15-20%, com uma variedade de apresentações leves a graves. Grandes estudos mostraram taxas equivalentes de doença em TBI versus técnicas de TCTH não TCE; dose limite de 12 Gy, baixa taxa de dose e fracionamento parecem reduzir o risco desta doença.
• Segunda malignidades se dividem em três categorias:
  • Os distúrbios linfoproliferativos pós-transplante ocorrem devido à falha do sistema imunológico e são frequentemente relacionados ao EBV, agressivos e fatais.
  • Doença mielodisplásica / leucemia mielogênica aguda são induzidas pela terapia citotóxica predominantemente, mas a radioterapia acrescenta risco adicional; o risco é de cerca de 5% aos 10 anos, mas os casos em excesso continuam a ocorrer após este
  • Os tumores sólidos estão presumivelmente relacionados principalmente à irradiação total do corpo e estão associados ao seu desenvolvimento. O risco é de cerca de 3% aos 20 anos.
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ndicações

A irradiação crioespinal é usada para pacientes que têm ou estão em risco de doença disseminada por todo o SNC que não é suficientemente responsiva à quimioterapia (tipicamente metotrexato). Isso inclui:

• Neoplasias embrionárias do SNC (meduloblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo, tumor teratóide / rabdoide atípico)
• Tumor de células germinativas intracranianas com evidências de metástases do SNC distantes
• Epenedymoma com evidência de metástases distantes do SNC ou envolvimento do LCR

Técnica

Os problemas com a irradiação craniospinal são:

• Junção dos campos cranianos (laterais opostas) com o campo da espinha (campo posterior sem oposição)
• Junctioning dos campos da espinha quando as meninges espinais são muito longas para tratar como um único campo.

É uma das técnicas de planejamento mais complexas em oncologia de radiação. A radiação deve começar dentro de dez dias da cirurgia para o melhor resultado.

Pré-Simulação

Esses pacientes geralmente são jovens e apresentam riscos significativos de tratamento a longo prazo.

• O consentimento informado deve ser obtido, com os pais dando consentimento se a criança tiver menos de 16 anos.
• A fertilidade deve ser discutida com o paciente. Os machos após a puberdade devem considerar a criopreservação de espermatozóides. As mulheres devem considerar a possibilidade de criopreservação de embriões (se em um relacionamento), oócitos ou tecido ovariano.

Simulação

Crianças pequenas podem requerer anestesia para simulação e tratamentos subsequentes. 
Os pacientes são simulados, com bolsas de vácuo sob o abdômen e apoio do joelho. A cabeça é apoiada em um encosto de cabeça com suporte de mandíbula e testa para permitir a respiração, a cabeça é estendida confortavelmente para evitar que o campo da coluna saia pela mandíbula. A cabeça é então imobilizada em uma máscara termoplástica. 
É desejável obter uma coluna tão reta quanto confortável para padronizar a distância da medula espinhal (ou coluna em crianças menores de 18 anos) da fonte do feixe. 
O paciente deve receber tatuagens ao longo da coluna para garantir a precisão da configuração.

Planejamento

A fusão da RM pré-operatória e a TC de planejamento devem ser realizadas para auxiliar na colocação de campo e volume. 
O tratamento é com uma técnica de duas fases; crianças menores de 15 anos são tratadas com 23,4 Gy para o eixo cefalorraquidiano e um aumento de 30,6 Gy para o tumor primário com uma expansão de 2 cm. Crianças mais velhas e adultos recebem 36 Gy no eixo crioespinhal com um aumento de 18 Gy no leito do tumor.

Campos espinhais

O campo espinal superior é colocado primeiro. Ele deve estar alinhado de forma que o eixo central do feixe seja perpendicular à coluna vertebral e o campo seja o maior possível. A borda superior do feixe deve sair abaixo do nível da mandíbula para evitar efeitos orais e tardios. As bordas laterais devem estar a 1 cm dos pedículos da coluna vertebral para garantir a dose adequada dentro das meninges. A extensão inferior do campo deve incluir o terminal do filum, visível na ressonância magnética, ou alternativamente ser ligado a um campo espinhal inferior. 
O campo espinhal inferior deve ser combinado ao nível do cordão mediano e a junção coberta por 1 cm todos os dias para reduzir o impacto de pontos quentes e frios.

Campos cranianos

Os campos cranianos são colocados a seguir. Esses campos devem ter o colimador girado para coincidir com a divergência do campo da coluna posterior. O isocentro será na linha média e anterior ao equador da órbita para evitar a divergência no olho contralateral. Existem dois problemas significativos com os campos cranianos:

• Blindagem: Os campos devem cobrir a placa cribriforme (margem de 5 mm) e a fossa temporal (margem de 1 cm) e devem ser verificados diariamente com orientação da imagem com tolerância de 0 cm.
• Junção: A junção com o campo da coluna pode ser realizada através de vários meios. Uma única partida gira apenas o colimador, com pontos quentes e frios localizados na junção. Essa técnica exige uma junção emplumada para desfocar essa região. Um jogo duplo gira o colimador e o divã para alinhar a divergência das vigas laterais com a divergência do campo espinhal. Devido a imprecisões na configuração do paciente, uma junção emplumada ainda é necessária e o benefício dessa técnica em relação à técnica de jogo único não é totalmente claro, especialmente devido às complexidades aumentadas com os movimentos do sofá.

Fase 2

A fase dois envolve um impulso para o leito primário do tumor e qualquer sítio metastático para 54 Gy. A extensão pré-operatória do tumor é contornada e um CTV de 2 cm é adicionado. Uma margem de instalação adicional de 0,5 cm para o PTV é a seguinte. Este volume é então tratado com uma técnica conformada em 3D.

Órgãos em risco

Esses incluem:

• Aparelho Ótico
  • Lente <3 Gy
  • Retina <45 Gy
  • Nervo Óptico e Quiasma <50.4 Gy
• Estruturas do SNC
  • Tronco Encefálico <54 Gy Max
  • Cóclea <30 Gy Max
  • Glândulas salivares <26 Gy Mean
• Vísceras
  • Dose média do pulmão <20 Gy
  • Dose média de fígado <30 Gy
  • Dose de pulmão renal <18 Gy

Métodos mais recentes

Tratamento de prótons

Os prótons têm a vantagem distinta de deposição mínima de dose além do pico de Bragg. Isso permite que a dose seja limitada à parte anterior dos corpos vertebrais com uma dose mínima que se estende para as estruturas mais anteriores. Idealmente, isso deve limitar as complicações tardias do tratamento, mas faltam estudos formais randomizados e o tratamento em si não está disponível na Austrália e é significativamente mais caro.

Tomoterapia

A tomoterapia trata os pacientes com um feixe de leque giratório. Evita a necessidade de junção na medula espinhal, mas aumenta a dose para partes do corpo que normalmente seriam evitadas com um único feixe posterior. Se oferece uma vantagem significativa sobre o planejamento convencional é controverso.

A irradiação total da pele é um tratamento exclusivo reservado para estágios específicos da micose fungóide. Devido à configuração especial e ao tratamento necessário, também o incluo na seção "técnicas especiais".

Indicações

A micose fungóide é a única indicação convencional, e somente quando o tumor está envolvendo mais de 10% da área da superfície corporal como manchas, placas ou tumores. Devido à disponibilidade de outros tratamentos, como cremes retinóides tópicos, cremes esteróides tópicos ou PUVA, a irradiação total da pele é agora reservada para pacientes com placas ou tumores que são extensos. 
Placas ou tumores menos extensos são melhor tratados com terapia local (por exemplo, feixe de elétrons eterno ou feixes de fótons AP / PA).

Técnica

Pré-tratamento

O consentimento informado deve ser obtido, concentrando-se nas toxicidades precoce e tardia. A toxicidade precoce inclui:

• Eritema generalizado da pele e áreas de descamação úmida podem ocorrer, mas são incomuns
• Fadiga
• Perda de cabelo
• Parotidite
• Sudorese reduzida
• Nariz sangra
• Infecção de pele

Toxicidade tardia

Simulação e Tratamento

Existem quase tantas maneiras de fornecer TSI quanto os centros que o entregam. Os objetivos são:

• Para fornecer uma dose relativamente homogênea a toda a superfície da pele
• Evite dose para estruturas profundas
• Evite toxicidade para os olhos e partes finas do corpo (dígitos)

As técnicas para fornecer tratamento para toda a superfície da pele são:

• Técnica de Stanford de 6 campos, onde o paciente fica em três das seis posições por dia
• Técnica rotacional, onde o paciente é tratado em uma plataforma rotativa.

O paciente fica atrás de um spoiler que aumenta a dose da pele, dispersando os elétrons antes que eles entrem na pele.

Cada posição é tratada por dois feixes, com o eixo do feixe central angulado acima e abaixo do paciente para reduzir a contribuição de bremsstrahlung que é maior ao longo do eixo central. As duas vigas são unidas no umbigo.

A distribuição de dose ideal é:

• d _max a 1 mm
• d ₈₀ a 9 mm
• d ₂₀ <20 mm

Isso deve garantir que a pele receba a dose adequada e as estruturas subjacentes sejam poupadas.

Vários TLDs são usados ​​para fornecer dosimetria no primeiro dia de tratamento. Estes permitem a detecção de inomogeneidades que podem requerer reforço com campos adicionais durante a terapia. Sites que necessitam sempre de reforço são o períneo, as axilas, o couro cabeludo e as solas dos pés; em mulheres com seios grandes, o sulco inframamário também pode precisar de um campo de reforço.

Proteger os olhos é essencial; se as pálpebras estiverem envolvidas, então são usados ​​protetores oculares internos, caso contrário, proteções externas dos olhos são suficientes. O couro cabeludo pode ser protegido após 20 Gy para reduzir o risco de alopecia permanente. Os dedos das mãos e pés devem ser protegidos quando atingem a dose prescrita, o que geralmente acontece mais rapidamente devido ao aumento da dose de todos os ângulos nesses locais. O pé deve ser protegido após 20 Gy para evitar a formação de pontos quentes na junção entre o campo total da pele e o campo único.