Físico Médico - Herculis Rolins Torres, MSc
Esta ampla categoria de tumores cerebrais inclui glioblastoma (mais comum em adultos), gliomas grau III (astrocitoma anaplásico / oligodendroglioma anaplásico), gliomas grau II (astrocitoma difuso, oligodendroglioma, oligoastrocitoma) e gliomas grau I (astrocitoma pilocítico). O manejo de todos os tumores envolve ressecção cirúrgica.
Para todos os gliomas adultos, a ressecção cirúrgica é o primeiro passo. A cirurgia é importante para:
Em alguns casos, a decisão de prosseguir com a cirurgia pode ser complicada:
A discussão com o paciente e a família deve ser realizada nessas circunstâncias. Em alguns casos, pode ser realizada uma biópsia da lesão que terá (esperançosamente) impacto mínimo na função neurológica.
Uma vez que o diagnóstico tenha sido alcançado, o manejo adicional é dependente da histopatologia.
Muitas vezes referido como "glioblastoma multiforme"; O último livro azul da OMS removeu a parte multiforme.
O diagnóstico de glioblastoma é devastador para um paciente e sua família. Sem tratamento adjuvante, a sobrevida é tipicamente medida em meses. Mesmo com radioterapia adjuvante e temozolamida, a sobrevida média é de apenas 18 meses.
Atualmente, o padrão de tratamento é a radioterapia de alta dose administrada com temozolamida concomitante, seguida da temozolamida adjuvante isolada por até doze meses. Há um aumento no tempo de sobrevida com esse tratamento, mas a cura permanece indefinida.
O BTSG 69-01 , publicado em 1978, foi o primeiro estudo randomizado a demonstrar um benefício para a radioterapia adjuvante (50-60 Gy). Sobrevida global mediana foi de cerca de 14 semanas no braço de cirurgia sozinho versus 35 semanas com cirurgia + radioterapia. Não houve benefício adicional da adição de quimioterapia com 1,3-bis (2-cloroetil) -1-nitrosoureia (BCNU).
EORTC 22981/26981foi um ensaio multicêntrico que abrangeu a Europa e a América do Norte. Os pacientes receberam apenas radioterapia (braço A) ou radioterapia com temozolamida concomitante, seguido de 6 meses de temozolomida adjuvante (braço B). A última atualização foi em 2009, demonstrando uma melhora significativa na sobrevivência no braço de quimioterapia. Este estudo demonstrou resultados significativamente melhores, incluindo uma sobrevida de 2 anos de 27% em 2 anos versus 11% entre os braços TR e RT.
RTOG 97/10 foi um estudo de fase II que tentou avaliar o uso de interferon humano recombinante no tratamento do glioblastoma. Embora isso não tenha se tornado uma prática padrão, as diretrizes de contorno deste estudo são de uso comum (veja abaixo).
Volumes-alvo para o tratamento são geralmente baseados em imagens pré-operatórias, usando a área de melhoria, bem como o edema como o volume a ser tratado. Uma margem adicional também pode ser adicionada para dar conta da disseminação microscópica; essa margem é variável.
A dose habitual é de 60 Gy em 30 frações (usada para os estudos do RTOG e EORTC)
As diretrizes de volume são diferentes:
As diretrizes do EORTC especificam a fusão MRI / CT, com a área de melhora como GTV e uma margem de 2-3 cm como CTV.
As diretrizes do RTOG especificam uma técnica de duas fases. A fase I envolve o tratamento do tumor estimulante, edema circundante e uma margem adicional de 2 cm como PTV 1 . O PTV 1 é tratado com 46 Gy. A fase II envolveu uma expansão de 2,5 cm da lesão de contraste na RM pré-operatória como PTV e recebeu 14 Gy adicionais.
Pacientes com idade entre 60 e 70 anos têm um benefício da quimiorradioterapia combinada em altas doses, se tiverem um bom desempenho. Dados para pacientes com mais de 70 anos são limitados.
O aumento da dose acima de 60 Gy não mostrou maior benefício na sobrevida geral ou mediana
Há evidências mínimas de benefícios da radiocirurgia, radioterapia estereotáxica fracionada, radiossensibilizadores ou braquiterapia
Diretrizes Gerais para Quimioterapia
A temozolomida é um agente alquilante administrado por via oral que penetra no tecido cerebral. Tem um bom perfil de toxicidade (a principal preocupação é baixa plaquetas). No ensaio EORTC 22981/26981, a sobrevivência melhorou significativamente quando adicionada como agente concomitante e adjuvante. Há evidências limitadas para o seu uso sozinho.
* Acredita-se que a eficácia da temozolamida esteja relacionada à atividade da MGMT, uma proteína de reparo de DNA crítica para o reparo da alquilação pela temozolamida. Cerca de 40% dos tumores de glioblastoma têm hipermetilação do gene MGMT, com correspondentes baixos níveis desta enzima.
Gestão de Recorrência
Quase todos os glioblastomas irão recorrer e geralmente causarão a morte do paciente. Em alguns casos, o tumor progredirá durante o tratamento convencional. Diretrizes canadenses afirmam:
Pacientes devem ser revisados por equipe multidisciplinar
A avaliação deve basear-se na RM de contraste
Doença progressiva não deve ser diagnosticada na ressonância magnética até pelo menos 12 semanas após o diagnóstico devido à pseudoprogressão
A pseudoprogressão é diagnosticada quando a ressonância magnética pós-RT aparece pior do que a ressonância magnética subseqüente, apesar de nenhum tratamento adicional. Acredita-se que a radioterapia aumenta a permeabilidade capilar e, portanto, aumenta o realce do gadolínio
A cirurgia repetida é indicada se o paciente tiver um bom desempenho (ECOG 0-2 ou KPS> 70) e o tumor estiver acessível
A repetição da radioterapia é raramente indicada
A terapia sistêmica é experimental; Temozolomida é freqüentemente usado. O bevacizumab tem sido usado com bons resultados na sobrevida livre de progressão, mas sem efeito na sobrevida global. Recomenda-se ensaios clínicos
Estes tumores de alto grau carecem de necrose ou proliferação microvascular. Eles são freqüentemente incluídos em ensaios de glioblastoma.
A principal diferença no tratamento é que a temozolomida é autorizada para uso concomitante com radioterapia para GBM, mas sequencialmente para uso em astrocitoma anaplásico
Existem cinco estudos importantes para o tratamento de tumores gliais anaplásicos.
Oligodendroglioma ou oligoastrocitoma anaplásico tratado com radioterapia com ou sem PCV. O fator mais importante identificado foi a presença de codeletion 1p / 19q (sobrevida mediana 2 anos sem, sobrevida mediana> 8 anos com). A quimioterapia fez diferença mínima na sobrevida global. No entanto , a quimioterapia foi associada à melhora da sobrevida livre de progressão, em oposição à radioterapia isolada para pacientes com 1p / 19q. A falta de vantagem de sobrevida global pode ser devido ao uso de quimioterapia para a doença recidivada.
Acompanhamento a longo prazo de RTOG 9402 e EORTC 26951 demonstrou que um benefício de sobrevida global existia. Foi observada uma tendência para uma melhor sobrevida global para pacientes com codeletion 1p / 19q. Este efeito só se torna aparente aos 6 anos, mas a sobrevida mediana foi de 14,7 anos com a terapia combinada, comparada com 7 anos apenas para a radioterapia.
Publicado em 2009, este estudo randomizou pacientes para radioterapia ou quimioterapia com PCV ou temozolomida, seguido do tratamento alternativo como resgate. O estudo é importante, pois compara radioterapia vs quimioterapia , bem como comparar diferentes regimes de quimioterapia. Incluiu também pacientes com astrocitoma anaplásico. Este estudo demonstrou:
Sobrevivência pior em pacientes com astrocitoma anaplásico, independentemente do tratamento (sobrevida média ~ 3 anos).
Sobrevivência semelhante em pacientes com oligoastrocitoma ou oligodendroglioma anaplásico.
Sobrevivência livre de progressão semelhante com quimioterapia ou radioterapia em primeiro lugar (exceção: astrocitoma anaplásico apresentou maiores taxas de recidiva precoce com radioterapia; provavelmente devido à pseudoprogressão)
Talvez o mais importante, o estudo mostrou que a temozolomida foi equivalente ao PCV em termos de eficácia. Isto levou a uma redução no uso de PCV para este grupo de tumores.
Este ensaio está explorando as opções de tratamento em pacientes não codeletados. É uma randomização 2x2:
e
Isso deve ajudar a explorar o papel do protocolo de Stupp para GBM em tumores anaplásicos sem boas características prognósticas.
A mutação IDH1 foi identificada como um importante fator prognóstico positivo (sobrevida mediana +5 anos; sobrevida mediana - 14 meses). É frequentemente expresso em astrocitomas grau II e III e glioblastoma secundário. É raro no astrocitoma pilocítico e no glioblastoma. Tem um efeito prognóstico similar a 1p / 19q, mas a interação entre IDH1 e 1p / 19q não é conhecida.
O chamado " astrocitoma triplo negativo " não tem codeletion de 1p19q, nenhuma mutação TP53, e nenhuma mutação IDH1 / 2. Esses tumores tendem a se comportar de maneira semelhante ao glioblastoma.
RESUMO DO GLIOMA DE GRAU III
Os pacientes devem ser avaliados quanto à codeletião 1p19q, mutação IDH1 / 2 e TP53.
Os pacientes com codeletion devem receber radioterapia (60 Gy em 30 #), seguida por 6 ciclos de temozolomida (não financiados na Austrália)
. mas IDH + ve, em seguida, considerar para o ensaio clínico (CATNON) ou considerar pacientes para quimioterapia adjuvante (não financiado na Austrália)
Se o triplo negativo, em seguida, considerar o tratamento como por GBM (não financiado na Austrália)
Esta é uma forma muito mais rara de glioma de alto grau, com cerca de 2% de incidência de glioblastoma. Devido à sua raridade, há poucas evidências sobre o tratamento; parece ter uma sobrevida semelhante ao glioblastoma após a ressecção cirúrgica e a radioterapia também parece melhorar a expectativa de vida. Não há evidências significativas para o uso de temozolomida.
Os gliomas de grau II incluem astrocitoma difuso , oligodendroglioma , oligoastrocitoma e ependimoma.
Em geral, estes tumores de Grau II são tratados com excisão cirúrgica seguida de consideração da radioterapia.
Controvérsia - Há um debate significativo quanto ao momento da radioterapia após a excisão cirúrgica, seja imediata ou quando o tumor progride
Este grupo de tumores foi o tema de três estudos controlados randomizados significativos que exploram o papel da radioterapia:
Ensaio do EORTC 22844 ; publicado em 1996. Este estudo comparou dois regimes adjuvantes, 45 Gy em 5 semanas versus 59,4 Gy em 6 semanas. Não houve diferença na sobrevida entre os dois braços. O tamanho do tumor foi o fator prognóstico mais importante.
Ensaio NCCTG ; publicado em 2002. Semelhante à EORTC 22844, comparou dois regimes adjuvantes. 50,4 Gy / 28 frações foram comparadas a 68,4 Gy em 36 frações. Houve uma tendência à pior sobrevida no grupo de 68,4 Gy e aumento das taxas de necrose de radiação.
Ensaio do EORTC 22845 ; publicado em 2005. Este estudo comparou RT adjuvante imediato com radioterapia tardia na progressão. A dose foi de 54 Gy em 30 frações. Este estudo promoveu numerosos argumentos, como os resultados incluídos:
Nenhuma diferença na sobrevida global (cerca de 7 anos de sobrevida global mediana)
Melhor sobrevida livre de progressão no grupo tratado imediatamente (3,4 anos sem tratamento, 5,3 anos no tratamento)
Controle de crises melhorado em 1 ano no grupo tratado imediatamente.
O estudo EORTC 22845 é usado por apoiadores de ambas as abordagens para promover seus pontos de vista. Os crentes na irradiação precoce citam as melhores taxas de controle local e reduzem as taxas de apreensão. Os oponentes citam a sobrevida global semelhante e afirmam que a radioterapia de resgate é tão eficaz quanto.
A observação é uma opção viável para pacientes assintomáticos de pouca idade com tumores pequenos. Exames regulares de ressonância magnética devem ser realizados com o tratamento oferecido no momento da progressão.
A observação não é uma boa opção para:
A cirurgia geralmente é recomendada, pois 1/4 das lesões radiológicas de baixo grau são, na verdade, de alto grau na biópsia. A ressecção total bruta é ideal se for segura. Se os pacientes tiverem ressecção subtotal, o caso para tratamento adicional é reforçado.
A radioterapia é oferecida para pacientes com uma combinação de fatores de risco pobres - estes incluem idade, ressecção sub-total ou patologia difusa do astrocitoma. A dose total deve estar entre 50,4 e 54 Gy em frações de 1,8 Gy.
Nos pacientes que são observados após a cirurgia, a radioterapia é oferecida quando os sintomas ocorrem.
Os oligodendrogliomas freqüentemente contêm perda de heterozigose de 1p / 19q. Esta característica os torna suscetíveis à procarbazina, lomustina e vincristina (PCV). Há uma evidência crescente (embora não haja ensaios randomizados que eu possa encontrar) de que a quimioterapia sozinha pode atrasar a recorrência do tumor, permitindo que a radioterapia seja reservada mais tarde.
A programação típica é de 4 ciclos de PCV dados em intervalos de 6 semanas.
Esses gliomas tendem a ocorrer mais freqüentemente em crianças.
Esses tumores grau I são mais comumente diagnosticados em crianças. Eles estão crescendo lentamente e têm um comportamento benigno.
A principal abordagem de tratamento para esses tumores é a cirurgia. Uma ressecção total bruta deve ser obtida. Se a doença residual estiver presente, a cirurgia repetida é indicada se for segura.
A radioterapia pode ser usada se uma nova cirurgia não for possível. Uma dose de 50.4 Gy em 28 frações é usada. A decisão pela radioterapia deve levar em consideração a idade do paciente e o potencial para novas cirurgias.
Um tumor incomum, mesmo entre os ependimomas, com uma mediana de idade na apresentação de 36. A cirurgia é a base do tratamento e a radioterapia geralmente não é indicada.
Ependimomas frequentemente presentes em crianças pequenas (fossa posterior mais comumente); eles são menos comuns em adultos, mas compõem 50-60% dos tumores primários da medula espinhal. Casos raros da fossa posterior podem extender A disseminação disseminada ao longo do LCR é possível, mas incomum (<10%).
A excisão cirúrgica é essencial, mas difícil devido à localização desses tumores. O cirurgião deve levar em consideração o benefício da ressecção completa em comparação com as sequelas potenciais do tratamento; pacientes que
A radioterapia é oferecida para todos os casos de ependimoma; pode ser adiada para crianças menores de 3 anos. A dose total é de 54 Gy.
Em pacientes com células tumorais dentro do LCR, ou com metástases distantes do SNC, a irradiação cranioespinhal é oferecida (36 Gy em 20 #). Um impulso para o leito do tumor e quaisquer locais macroscópicos da doença segue (para 54 Gy).
Na ausência de outras diretrizes, imagino que os campos sejam semelhantes aos utilizados para os astrocitomas de grau II.
Terapia sistêmica só tem um papel em crianças pequenas
Estes tumores são de grau superior ao ependimoma devido às suas características histológicas. Eles estão associados a um início mais precoce.
O manejo é semelhante ao ependimoma, exceto que uma dose de 60 Gy é usada em vez de 54 Gy.
Esta designação não está presente na classificação da OMS de tumores cerebrais. Esses tumores são altamente agressivos e são irressecáveis.
Esses tumores são tratados de acordo com gliomas de alto grau (embora a dose seja limitada devido à localização dentro do tronco cerebral). O PTV é o tumor de enchancing na ressonância magnética com uma expansão de 2 cm. Independentemente do tratamento, o resultado é ruim.
Estes são os gliomas que ocorrem no tronco cerebral como uma lesão discreta. Eles geralmente ocorrem em pacientes mais velhos.
Se possível, a cirurgia é o tratamento ideal.
A radioterapia é reservada para tumores irressecáveis ou se a ressecção total não for alcançada.
Esses tumores ocorrem mais comumente em crianças, frequentemente em pacientes com mutação no gene NF1 (neurofibromatose tipo 1). Os gliomas geralmente são de baixo grau (astrocitoma pilocítico) em crianças, mas podem ser de grau mais alto em adultos.
A gestão depende do local da doença e dos sintomas. A observação é possível para pequenas lesões com ressonância magnética seriada. Se os pacientes já perderam a visão, a cirurgia é indicada. Se ocorrer progressão e a visão ainda estiver presente, a radioterapia é o tratamento de escolha (50,4 Gy em 28 frações).
A quimioterapia é usada em crianças menores de cinco anos para atrasar a necessidade de radioterapia (se possível). Numerosos esquemas são usados, incluindo carboplatina com procarbazina.
Os adultos geralmente têm uma doença de grau mais elevado (exceto nos casos de mutação NF1). Um tratamento mais agressivo é geralmente indicado.
O astrocitoma representa 40% dos tumores intramedulares primários da medula espinhal. Em crianças, são na sua maioria lesões grau I - II da OMS (astrocitoma pilocítico, astrocitoma fibrilar difuso), enquanto tumores de grau superior ocorrem com maior frequência em adultos. O prognóstico para as lesões grau I da OMS é tipicamente excelente com 80% de sobrevida em 5 anos. A sobrevida mediana para lesões Grau III-IV é de 6 meses.
Ressecção total bruta é o objetivo, mas só é alcançado para as lesões grau I da OMS. Neste contexto, o tratamento adjuvante não é indicado.
Outros pacientes devem receber radioterapia adjuvante. Doses e volumes são tipicamente baseados nos equivalentes cerebrais dos tumores. A dose varia de 50,4 Gy (baixo grau) a 54-60 Gy para tumores de alto grau. O volume é tipicamente o GTV pré-operatório com uma expansão de 2 cm para o PTV.
O ependimoma representa outros 50% dos tumores medulares intramedulares.
Os meningiomas são o segundo tumor cerebral mais comum em adultos e representam cerca de 30% dos diagnósticos. Eles são geralmente benignos, mas um pequeno número pode ser Grau II (atípico) ou Grau III (anaplásico) com invasão associada. A cirurgia é o tratamento de escolha para a maioria das lesões, mas pode ser difícil na base do crânio ou quando as lesões são adjacentes aos nervos cranianos ou aos seios da face. Nestes casos, a radioterapia é preferida. A radioterapia também é usada de forma adjuvante após a ressecção de lesões Grau II ou III, pois elas apresentam um risco maior de recorrência (por exemplo, 30% para grau II,> 80% para grau III).
Meningioma tem uma apresentação variável dependendo do seu local de origem.
Exame neurológico completo deve ser realizado. Isso pode identificar o local de um meningioma; por exemplo, defeitos no campo visual sugerem uma lesão perto do seio cavernoso ou quiasma óptico.
Os meningiomas são altamente vasculares e, portanto, intensamente brilhantes em estudos de contraste. A ressonância magnética proporciona uma melhor resolução e distinção do cérebro normal do que a tomografia computadorizada e é o teste 'padrão ouro'. O achado característico é o "sinal da cauda", onde a dura-máter é espessada adjacente à massa e afasta-se mais distantemente.
Os achados de imagem são altamente sugestivos de meningioma, mas o diagnóstico formal deve ser feito; isso pode ser simplesmente no momento da cirurgia. Alguns meningiomas profundos sentados podem ser altamente mórbidos à biópsia e, nesses casos, o tratamento pode ser realizado com base na presunção de meningioma (se os achados de imagem forem característicos).
Meningiomas não são organizados através do TNM. Existem três graus de meningioma:
O tratamento é altamente dependente do local da doença, mas deve ser operado, se possível.
As lesões assintomáticas podem ser acompanhadas por exames de ressonância magnética seriada. A cirurgia deve ocorrer se os sintomas se desenvolverem.
A cirurgia é o principal tratamento para o meningioma. Geralmente é possível a menos que:
Debulking de tumores irressecáveis é desejável, se possível.
A ressecção total bruta leva a 90% de sobrevida livre de progressão em 10 anos. A ressecção subtotal é apenas 50% de sobrevida livre de progressão.
A radioterapia é usada em várias situações:
A dose total é de 54 Gy em 30 frações prescritas para o GTV com uma expansão de 0,6 cm para o PTV (0,1 mm GTV-> CTV, 0,5 mm CTV-> PTV).
A radioterapia estereotáxica é cada vez mais popular. É particularmente útil para meningioma que não é adjacente a estruturas cerebrais críticas (por exemplo, nervo óptico, tronco cerebral) que têm pouca tolerância. Pode ser menos útil para meningiomas de grau superior devido à baixa tolerância das estruturas adjacentes. Doses marginais entre 12 e 16 Gy foram usadas, com doses menores aparentando fornecer controle equivalente.
Meningioma com atividade mitótica aumentada (geralmente ~ 4 por dez campos de alta potência) OU:
Estes meningiomas têm um risco muito maior de recorrência após a excisão cirúrgica (30-40%). A radioterapia geralmente é indicada para melhorar o controle local.
Meningioma com características de alto grau (20 mitoses por dez campos de alta potência) ou com características de carcinoma. Recorrência é freqüente (70-80%) e 2 anos de sobrevida é média (40-50%). A radioterapia é quase sempre indicada de forma adjuvante, com doses iguais às do meningioma atípico (acima).
Tratamento radical utilizando apenas radioterapia conformada 3D.
54 Gy em 30 frações
Consentimento informado.
Revisão oftalmológica se nervos ópticos próximos ou envolvidos.
Simulação de CT por região de interesse.
Fusível com ressonância magnética pré-operatória / diagnóstica
GTV = tumor visível na ressonância
nuclear magnética (RNM) CTV = expansão de 0,1 cm (0,5 cm para grau II / III da OMS)
PTV = expansão de 0,5 cm
Retina da Lente <45
Nervo Óptico de Gy <54 Gy
Chiasma de Óptica <54 Gy
Tronco Encefálico <54 Gy
Cirurgia sozinha:
Os efeitos tardios dependem do local da doença e da relação com estruturas críticas, mas são incomuns.
Inclui meduloblastoma e CNS PNET
A maioria dos tumores hipofisários é benigna, mas causa problemas devido à produção hormonal ou efeito de massa nas estruturas sinusais cavernosas adjacentes ou quiasma óptico.
O tratamento depende do tipo de tumor hipofisário presente:
Em geral , a radioterapia funciona muito devagar para que a maioria dos tumores forneça alívio imediato das alterações hormonais. Portanto, a cirurgia é preferida. A dose típica de radioterapia é de 45 Gy em 25 frações (abaixo das tolerâncias do quiasma).
O tratamento médico dos desequilíbrios hormonais subjacentes também é útil (por exemplo, supressores de hormônios adrenais).
O craniofaringioma é um tumor benigno que é localmente destrutivo. Surge de remanescentes da bolsa de Rathke (bolsa embriológica que migra do antebraço para a base do crânio para formar a hipófise anterior). É mais comum em crianças, mas também ocorre mais tarde na vida; é responsável por cerca de 2% das malignidades cerebrais. A cirurgia e a radioterapia têm um papel no tratamento dessa condição.
O craniofaringioma é localmente agressivo e o tratamento é sempre indicado.
A cirurgia é o tratamento inicial, embora haja debate quanto à extensão:
A radioterapia é usada para tumores inoperáveis primários ou quando a cirurgia não é capaz de remover completamente o tumor. A dose é de 54 Gy em 30 frações (1,8 Gy / fração), preferencialmente utilizando radioterapia estereotáxica fracionada devido à proximidade do quiasma óptico.
O cérebro e a coluna vertebral são locais comuns de doença metastática e o manejo desses pacientes geralmente requer informações de um oncologista.
As metástases cerebrais são um evento pré-terminal comum na progressão do câncer. O gerenciamento dessa condição é controverso em duas áreas principais:
O manejo depende do número de tumores, da saúde geral do paciente e do controle da doença extra craniana, e muitas vezes da preferência dos médicos envolvidos.
Fisicamedica
