Físico Médico - Herculis Rolins Torres, MSc
Existem inúmeros cânceres de pele para os quais a radioterapia oferece um método de eliminação de preservação de órgãos. A Austrália tem a maior taxa de câncer de pele do mundo e o câncer de pele é a doença mais comumente encontrada no país.
A anatomia da pele é importante tanto para o desenvolvimento de malignidade como para a consideração das opções de tratamento.
A dose é de 60 Gy em 30 frações, embora a hipofracionamento (50/20, 40/15) possa ser apropriada para pequenas lesões longe de estruturas críticas (por exemplo, olho). As margens são 0,5 cm GTV-> CTV para pequenas lesões nodulares, mas 1 cm para todos os outros tipos; CBC morfáico com margens indistintas deve ter pelo menos 1,5 cm. A irradiação nodal eletiva nunca é usada. Aqueles com invasão perineural de nervos nomeados devem ter esse nervo rastreado até a base do crânio (por exemplo, fissura orbitária superior, forame rotundo, forame oval (V3) ou forame estilomastoideo (VII).
O carcinoma de células escamosas é a segunda malignidade mais comum em humanos e tem uma etiologia semelhante ao carcinoma basocelular. Lesões precursoras incluem queratose actínica (queratose solar), que é tratada com terapia tópica ou doença de Bowen, que é tratada com terapia tópica, excisão ou radioterapia. Características de alto risco requerem maiores margens de radioterapia ou irradiações nodais eletivas: profundidade> 2 mm, tamanho> 2 cm, localização de alto risco (orelha / nariz / lábio), invasão perineural. A radioterapia é indicada para:
Melanoma
A terapia sistêmica tem um papel na doença metastática e também é objeto de estudos clínicos.
Uma variedade de tipos de linfoma pode ocorrer na pele, incluindo micose fungóide, linfomas indolentes de células B (linfoma do centro folicular / linfoma MALT) e linfomas agressivos (tipo DLBCL tipo perna e não perna).
RESUMO : A
cirurgia constitui a base do tratamento para doença localizada. Todos, exceto T , e T 1a ,, tumores devem ter biópsia de linfonodo sentinela e, se positivo, dissecção de linfonodo regional A
radioterapia raramente é usada para tratamento primário, exceto para lentigo maligno / lentigo maligno melanoma que é tratado com radiografias superficiais a 50 Gy em 20 #.
A radioterapia adjuvante nas regiões linfonodais melhora o controle local, mas não a sobrevida global quando os pacientes têm extensão extranodal, 1-3 + linfonodos envolvidos ou com linfonodos grandes (> 3-4 cm). A
radioterapia paliativa tem um papel a desempenhar nas metástases do SNC (30 Gy em 10 #), metástases ósseas (30 Gy) ou metástases dérmicas (36 Gy em 6 #)
As terapias sistêmicas são limitadas devido à má resposta do tuour. Opções não citotóxicas podem ser mais benéficas, incluindo interleucina 2, ipilimumab ou vemurafenib.
O manejo do melanoma é ditado pela agressividade do tumor primário, pela presença de metástases linfonodais ou por outras metástases à distância.
A excisão cirúrgica do melanoma primário é essencial para fins diagnósticos e curativos.
A radioterapia primária só é indicada para lentigo maligno em pacientes em que a ressecção cirúrgica levaria a uma reconstrução maciça ou não seria possível devido a cormobididades médicas. Uma dose semelhante à radioterapia da pele é usada (por exemplo, 50 em 20 frações). A administração superficial é geralmente suficiente, pois o tumor não é invasivo. Isso proporciona um controle próximo de 100% para o lentigo maligno e 80-90% para o controle do lentigo maligno melanoma.
Todos os melanomas, exceto o estágio IA (T 1a ), devem ser submetidos à biópsia do linfonodo sentinela. Se o linfonodo sentinela for positivo, a ressecção cirúrgica da região do linfonodo é indicada.
A terapia sistêmica adjuvante é tipicamente considerada para pacientes com doença no estágio IIB ou CII (T3b / T4a / T4b), pois há um alto risco de recaída e morte (30-80%). Inteferon alfa foi mostrado em grandes ensaios para melhorar a sobrevida livre de doença.
A doença nodal é o local mais comum de recaída inicial ou pode estar presente no momento do diagnóstico. É uma característica marcante da doença metastática e o tratamento de grupos nodais raramente demonstrou melhorias na sobrevida em estudos randomizados.
A linfadenectomia cirúrgica é o padrão de atendimento e fornece controle local em 80% dos pacientes.
A radioterapia adjuvante demonstrou ser benéfica pelo teste TROG 02.01. Isto foi dado para pacientes com "alto risco" de recaída. Reduz a recorrência local em 50% (de 30% a 15%) semelhante em magnitude ao DCIS da mama. Não tem impacto na sobrevida global que é fraca (50%). Recursos de alto risco são:
A dose total é de 48 Gy em 20 frações.
A terapia citotóxica convencional (dacarbazina) tem resultados decepcionantes com baixas taxas de resposta (~ 20%) e, portanto, outras abordagens têm sido exploradas:
A radioterapia pode proporcionar um bom alívio sintomático na maioria dos locais metastáticos:
O carcinoma basocelular é uma neoplasia maligna muito comum e muito indolente, particularmente prevalente na Austrália, devido à quantidade de exposição solar a que a população está exposta.
Examine a pele restante para obter evidências de outros CBCs.
Tumores grandes podem se beneficiar de imagens com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Se a invasão perineural estiver presente, a RM é útil para avaliar a base da extensão do crânio ou o envolvimento dos nervos cranianos.
Confirmação histológica necessária .
Opções:
O estadiamento dos tumores de pele é baseado nas diretrizes do TNM divulgadas pela AJCC. A sétima edição baseia o estágio do tumor primário em tamanho, bem como em características de alto risco.
Recursos de alto risco
- Invasão local : Profundidade de Invasão> 2 mm, Clark Nível IV ou invasão perineural
- Local : localizado na orelha ou no lábio sem cabelo
- Diferenciação : pouco diferenciada ou indiferenciada
Tumor Primário ( T )
- T0 - Nenhuma evidência de tumor primário
- Tis - Carcinoma in situ
- T1 - <2 cm na maior dimensão com não mais de 1 característica de alto risco
- T2 -> 2 cm na maior dimensão, ou com 2 ou mais características de alto risco
- T3 - Tumor com invasão da órbita, mandíbula, maxila ou osso temporal
- T4 - Tumor com invasão de outros ossos, ou invasão perineural da base do crânio
Nós Regionais ( N )
- N0 - Nenhuma evidência de doença nodal
- N1 - metástase em um único linfonodo ipsilateral com menos de 3 cm de tamanho
- N2 - Metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais ou contralaterais, com tamanho não superior a 6 cm
- N2a - metástase única, entre 3 e 6 cm de tamanho
- N2b - Múltiplas metástases ipsilaterais, com tamanho não superior a 6 cm
- N2c - Múltiplas metástases ipsilaterais e contralaterais, com tamanho não superior a 6 cm
- N3 - Metástase linfonodal com mais de 6 cm de tamanho
Metástase à distância ( M )
- M0 - Nenhuma evidência de doença metastática à distância
- M1 - Doença metastática
Estágio TNM final
- Estágio 0 - T é N 0 M 0
- Estágio I - T 1 N 0 M 0
- Estágio II - T 2 N 0 M 0
- Estágio IIIA - T 3 N 0 M 0 - T 1-3 N 1 M 0
- Estágio IVA - T 1-3 N 2 M 0 - T4 N QUALQUER M 0 - T ANY N 3 M 0 - T ANY N AN M1
Os tratamentos disponíveis para o carcinoma basocelular localizado são:
O gerenciamento de um CBC localizado depende de:
Para pequenos tumores em crescimento não agressivo no tronco, o tratamento com excisão cirúrgica, eletrodessecção ou radioterapia é tipicamente curativo em mais de 95% dos casos. Os tratamentos tópicos têm uma taxa de cura mais baixa, geralmente entre 70 e 80%, mas podem ser apropriados em pacientes selecionados. A eletrodessecação não é adequada para lesões grandes (acima de 2 cm) no tronco ou nas extremidades, com taxas de cura significativamente inferiores. A radioterapia é reservada para casos em que o paciente não está apto para cirurgia ou em que outras cirurgias seriam desfigurantes; é tipicamente evitado em pacientes mais jovens devido ao potencial para induzir malignidades.
Para tumores mais agressivos ou maiores, a excisão cirúrgica, a cirurgia micrográfica de Moh ou a radioterapia são opções de tratamento viáveis. Novamente, a cirurgia primária é a opção de tratamento preferida, com a cirurgia micrográfica de Moh reservada para casos em que há suspeita de patologias infiltrativas ou morfológicas. A radioterapia tem taxas de cura semelhantes, mas é novamente associada a uma cosmese pior e risco de malignidade mais tarde na vida; é melhor reservá-lo para pacientes idosos que não estejam aptos para a cirurgia.
Os tumores da região da cabeça e pescoço apresentam desafios especiais. Os resultados cosméticos são mais importantes e mais difíceis de alcançar para os cirurgiões. Contornos irregulares e estruturas críticas tornam a radioterapia mais complexa. Intervenções repetidas podem levar a uma deterioração significativa no resultado cosmético. Para pequenas lesões da face, a cirurgia está associada à melhora da cosmese e melhora do controle local sobre a radioterapia na maioria dos casos .
A invasão perineural é observada em um pequeno número de carcinomas basocelulares. É mais comum em tumores recorrentes, embora seja a invasão perineural que causa a recidiva inicial ou o tratamento que causa a invasão perineural é desconhecido.
Existem dois tipos de invasão perineural:
O manejo de tumores que apresentam invasão perineural incidental é controverso e muitas vezes é orientado pela presença de outros fatores adversos, como:
Após cirurgia micrográfica de Mohs, um estudo australiano demonstrou que as taxas de recorrência eram de três a quatro vezes maiores em pacientes com invasão perineural (2% versus 8%), independentemente de a radioterapia ser aplicada. A radioterapia foi dada apenas a 12 pacientes e apenas um desenvolveu recidiva. Veja o artigo de Leibovitch et al [ 1 ]
Outro estudo australiano identifica pacientes com invasão perineural incidental como um grupo de baixo risco que provavelmente obtém benefício mínimo da terapia adjuvante se esse for o único fator de risco [ 2 ]
Pacientes com invasão perineural clínica devem ser considerados para radioterapia na base do crânio ao longo do trajeto do nervo envolvido.
Eu incluí esta seção para auxiliar na preparação para o exame.
A cirurgia é difícil, pois há tecido subcutâneo mínimo. Cosmesis é difícil de manter para lesões maiores.
A radioterapia é difícil, pois a necrose da cartilagem é um problema e a superfície ventral é irregular. As lesões da orelha dorsal podem ter uma superfície mais achatada.
Estas lesões comportam-se de forma mais agressiva e ficam em desvantagem para T2 se houver outra característica de alto risco (invasão profunda ou perineural, pouco diferenciada).
Pequenas lesões podem ser removidas cirurgicamente usando uma excisão de cunha. A radioterapia adjuvante é indicada se características de alto risco estiverem presentes.
Lesões maiores podem ser tratadas com a remoção da orelha ou com radioterapia.
Outras opções de tratamento (imiquimod, 5-fluorouracil, curetagem) não são apropriadas neste local.
Pequenas lesões na face posterior da orelha, com espessura <5 mm, podem ser adequadamente tratadas com radiografias de quilovoltagem de baixa energia (50-100 kV). Energias mais altas levam ao aumento da deposição de dose na cartilagem e no osso, o que é contra-indicado.
Para lesões maiores, os elétrons são geralmente indicados por apresentarem melhor penetração em profundidade e redução na deposição de dose no osso em comparação com os raios X de quilovoltagem.
Lesões muito grandes com envolvimento da base do crânio podem ser tratadas com terapia de feixe de fótons de megavoltagem, provavelmente com um par de cunha ou técnica conformada 3D.
Lesões pré-auriculares são de maior risco, e aqueles com fatores de risco adicionais são mais propensos a recorrer localmente. Cirurgia nesta região para lesões maiores também é provável que seja cosmeticamente significativa.
Avaliar a extensão da doença, incluindo qualquer disseminação ao longo do conduto auditivo externo. Invasão na base do crânio ou cartilagem auricular indicam lesões mais agressivas. Avalie para qualquer disseminação perineural. Se houver preocupação, considere tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-tratamento para avaliar a base do crânio. A biópsia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico.
A cirurgia é o tratamento de escolha nessa região, pois a articulação temporo-mandibular subjacente pode ser afetada de maneira adversa pela radioterapia que leva ao trismo ou à dor. Pequenas lesões devem ser removidas cirurgicamente em pacientes mais jovens e aqueles adequados para a excisão cirúrgica.
Em lesões maiores com alto risco de recorrência, a
radioterapia é indicada naqueles para os quais a cirurgia não é adequada. Os fatores usuais se aplicam:
A radioterapia definitiva deve ser oferecida quando a cirurgia não for possível (recusa, outros fatores do paciente) ou como uma opção para lesões maiores que teriam um desfecho cosmético ruim (retalhos grandes, perda do pavilhão auricular).
Raios X superficiais são adequados para lesões finas de 1-2 mm de espessura.
As radiografias de ortovoltagem não são adequadas devido ao aumento da deposição de dose no osso temporal e na articulação temporomandibular.
Elétrons são uma terapia adequada nesta região. Os fótons de megavoltagem seriam aceitáveis em um par de cunha ou em um arranjo em 3D.
No pós-operatório, os pacientes devem receber radioterapia quando há um alto risco de recorrência local.
Elétrons seria a escolha ideal para margens próximas ou positivas. Fótons superficiais têm penetração insuficiente e fótons de megavoltagem não seriam necessários, exceto nos casos de invasão perineural.
O carcinoma basocelular disseminado é muito raro. Incidências relatadas de 1 / 35.000 foram citadas, mas este número é questionado devido à falta de casos na literatura. A terapia sistêmica é necessária para o CBC disseminado, sendo a cisplatina a base da terapia citotóxica.
O vismodegib é um novo inibidor da via de hedgehog sônico. Liga-se ao receptor transmembrana suavizado (SMO) e impede a ativação. Em células normais, o SMO é ligado pelo receptor PTCH, mas liberado quando o hedgehog sonoro se liga ao PTCH. A função PTCH é frequentemente desregulada no carcinoma basocelular, e mutações no gene PTCH dão origem à síndrome de Gorlin.
Nos ensaios da fase 2, o vismodegib demonstrou ter taxas de resposta de 31% em doentes não-Gorlin e mais de 50% em doentes com síndrome de Gorlin. Ele só foi bem avaliado em pacientes com doença metastática ou doença localmente avançada, não adequada para cirurgia ou radioterapia.
Em fevereiro de 2014, o vismodegib foi aprovado pela Administração Australiana de Produtos Terapêuticos e pela FDA, mas não foi aprovado para subvenção pela PBS
A célula de Merkel é uma neoplasia rara, mas importante, da pele, devido às frequentes recidivas locais (semelhantes ao CBC infiltrativo / morfálico) e recidivas distantes (semelhantes ao melanoma).
A pele é o maior órgão do corpo e está envolvida na sensação, defesa, termorregulação e outras funções. É o local mais comum de câncer em humanos, embora muitas malignidades sejam capturadas precocemente no curso da doença. A estrutura e a drenagem linfática da pele são de particular importância.
A pele pode ser dividida em dois componentes:
Existem dois tipos de pele. A pele fina , que cobre a maior parte do corpo, é notável por um estrato córneo mais fino que as outras camadas da epiderme. O estrato córneo na pele espessa é mais largo que as outras camadas epidérmicas. A pele grossa é encontrada nas palmas das mãos e solas dos pés.
A superfície externa das pálpebras contém a pele mais fina (a epiderme tem apenas várias células de espessura), enquanto a pele das palmas das mãos pode ter até 150 μm de espessura. Se tomado em conjunto, a epiderme e a derme da pele do dorso tem 4 mm de espessura.
A epiderme é um epitélio escamoso estratificado, constantemente renovado, queratinizado. Ele fornece muitas das funções da pele.
A epiderme é formada por quatro ou cinco camadas. A pele espessa contém uma camada extra, o estrato lúcido, que falta na pele fina.
Melanócitos, linfócitos T e células de Langerhan também são encontrados na epiderme, geralmente na camada basal. Os melanócitos e as células de Langerhan têm pequenos processos citoplasmáticos que percorrem uma certa distância do corpo celular. As células de Merkel, importantes para a sensação de leve toque, também são encontradas ao longo da membrana basal.
A derme é um tecido mesenquimal que suporta a epiderme. Muitos dos anexos da pele se estendem para dentro (ou através da) derme.
A derme está disposta em duas camadas distintas:
A epiderme é superficial e a hipoderme encontra-se profundamente na derme.
A maioria dos tumores não surge na derme, mas invadem a epiderme. Sarcomas e tumores da glândula sudorípara podem surgir principalmente na derme.
Os anexos de pele comumente vistos são:
Folículos pilosos são encontrados na maioria das regiões da pele, exceto glande / clitóris, pequenos lábios, lábio e palmas / solas. A densidade e o tamanho dos cabelos é altamente variável, assim como sua orientação na pele:
O cabelo é gerado por queratinócitos especializados e o bulbo capilar possui regiões análogas ao estrato basal e ao estrato espinhoso da epiderme. O bulbo capilar é ricamente suprido por capilares e nervos. À medida que os queratinócitos ascendem, tornam-se completamente queratinizados, embora esse processo difira um pouco para a diferenciação observada na epiderme. Esta alteração é importante para as diferentes estruturas e aparência do cabelo em comparação com a pele. A cor do cabelo é produzida pelos grânulos de melanina depositados à medida que as células se diferenciam pelos melanócitos próximos.
As glândulas sebáceas são holocrinas ; as próprias células são secretadas depois de passarem por autofagia. As glândulas sebáceas são encontradas em todas as áreas do corpo, exceto na glande; eles estão em maior quantidade no rosto. Eles são geralmente associados com folículos pilosos; em regiões sem pêlos, elas se esvaziam diretamente na superfície da pele. A glândula é de tipo acinar, e a camada basal de células se divide continuamente. Essas células gradualmente passam mais longe da membrana basal, preenchem-se com gotículas de gordura e, eventualmente, perdem seus núcleos e membranas celulares.
As glândulas sudoríparas écrinas são encontradas em quase todas as regiões do corpo e são importantes na termorregulação. Eles contêm uma porção secretora enrolada e um longo duto em espiral. A porção secretora contém um epitélio colunar com células mioepiteliais circundantes. As células colunares são principalmente "células claras" e transportam o fluido do líquido intersticial para o lúmen da glândula. Os ductos são revestidos por epitélio colunar de duas camadas, o que é importante na reabsorção do sódio.
As glândulas apócrinas são encontradas apenas nas regiões axilar e perineal. O lúmen secretor é muito maior e é revestido por células cubóides cor-de-rosa com abundantes grânulos. Os ductos são semelhantes às glândulas écrinas. As glândulas apócrinas normalmente se esvaziam nos folículos pilosos.
As unhas são uma estrutura queratinizada complexa também formada por queratinócitos. A placa ungueal (porção rígida que cobre as extremidades distais dos dígitos) é gerada pela diferenciação dos queratinócitos na matriz ungueal, que é coberta por uma pequena dobra de pele fina. A placa ungueal está no leito ungueal, uma variante da epiderme que consiste apenas de um estrato basal e estrato espinhoso. A placa ungueal é continuamente empurrada distalmente pela proliferação de células na matriz ungueal.
A pele tem cinco funções principais:
A pele contém dois grandes plexos arteriais. A primeira situa-se na junção da derme e da hipoderme. Isso se comunica prontamente com o segundo plexo na junção entre a derme e a derme papilar. A partir do segundo plexo, os capilares sobem para as papilas e fornecem a epiderme sobrejacente. O suprimento de sangue para partes individuais da pele está além do escopo desta seção.
O sangue venoso se acumula nos plexos alinhados com os do sangue arterial.
Vasos linfáticos acompanham as outras estruturas vasculares. Esses vasos convergem para formar canais maiores que retornam aos linfonodos regionais.
A pele recebe rica inervação dos nervos sensoriais e autonômicos somáticos. Entradas sensoriais somáticas são detectadas por uma variedade de receptores que estão localizados em todas as camadas da pele. A célula mais importante em oncologia é a célula de Merkel (ver epiderme), que supostamente dá origem ao carcinoma de células de Merkel, assim como detecta o toque leve.
Os neoplasmas que surgem na epiderme (a maioria) devem primeiro penetrar na membrana basal para serem considerados malignos. Eles podem continuar a evadir localmente, e muitas vezes ficam ulcerados centralmente devido à perda de suprimento de sangue.
Os linfonodos regionais estão comumente envolvidos no carcinoma de células de Merkel e menos freqüentemente no carcinoma de células escamosas. Os nodos exatos envolvidos dependem da localização da pele e da drenagem linfática. As neoplasias malignas da cabeça e do pescoço viajam para o anel cervical dos linfonodos; os dos braços passam para nós axilares, aqueles das pernas para os nódulos inguinais. A drenagem linfática do tronco é menos bem definida, mas a linfa de cima do umbigo normalmente passa para os nós axilares, enquanto que a parte inferior passa para os nódulos inguinais. A pele das nádegas pode, raramente, passar a linfa até os nódulos ilíacos internos ao longo dos vasos glúteos.
Fisicamedica
