Físico Médico - Herculis Rolins Torres, MSc
O órgão primário que desenvolve malignidade no peito é o pulmão; outras partes, como a pleura, o mediastino e o coração, também podem ser o local do câncer, mas são muito menos comuns.
Existem numerosos subtipos de câncer de pulmão. Historicamente, eles foram divididos em câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC). Agentes biológicos mais recentes têm como alvo diferentes tipos de câncer de pulmão de não pequenas células diferentemente e essa distinção pode mudar no futuro.
O cancer do pulmão de pequenas células tem um comportamento muito diferente de outros canceres do pulmão, dando origem à distinção entre malignidades de “pequenas células” e “não pequenas células”. Enquanto os cânceres de pulmão não-pequenos estão passando por mais divisões à medida que as diferenças nas respostas às terapias são elucidadas, o câncer de pulmão de pequenas células continua sendo uma entidade única com seus próprios princípios de manejo.
Câncer de pulmão de qualquer tipo pode apresentar sintomas relacionados a:
No cancro do pulmão de pequenas células, estas reclamações são muitas vezes presentes durante um curtoperíodo de tempo devido à rapidez do crescimento da doença. O CPPC é comumente localizado nas partes centrais do pulmão, levando a uma maior probabilidade de voz rouca e obstrução da VCS. As metástases cerebrais também são mais comumente diagnosticadas quando comparadas ao câncer de pulmão de não pequenas células. As síndromes paraneoplásicas são também mais comumente associadas ao câncer de pulmão de pequenas células. A SIADH é observada em cerca de 15% dos pacientes com CPPC. Um número menor de pacientes desenvolve a doença de Cushing devido à produção tumoral do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Finalmente, as síndromes paraneoplásicas neurológicas podem ser vistas no CPPC. A hipótese é que os anticorpos dirigidos contra as células neuroendócrinas de câncer de pulmão de pequenas células podem ter reação cruzada contra os neurônios ou outros tecidos normais. Isso se aplica à síndrome miastênica de Lambert-Eaton e a várias outras síndromes paraneoplásicas neurológicas. O declínio neurológico pode ser rápido e permanente, levando à morte por essa complicação, em vez do volume do tumor.
Os pacientes podem ter uma história pregressa de doenças relacionadas ao tabagismo, como doença cardiovascular ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Outras doenças que podem limitar a aplicabilidade da radioterapia ou quimioterapia devem ser avaliadas (por exemplo, tecido conjuntivo ou doenças articulares, tratamento prévio de radioterapia para um câncer diferente).
É importante documentar o uso de agentes radiossensibilizantes (por exemplo, metotrexato).
Não há perguntas específicas.
Mutações familiares específicas que levam ao câncer de pulmão são difíceis de identificar. Aqueles que fumam provavelmente têm parentes que fumam e, portanto, são esperadas altas taxas de câncer de pulmão.
A capacidade do paciente de gerenciar o esquema de quimioterapia intensiva (e / ou radioterapia) deve ser identificada. Os pacientes rurais podem precisar passar uma parte significativa do tempo longe de casa.
O exame deve ser direcionado para:
Sangue padrão deve ser encomendado:
Embora o câncer de pulmão possa ser visível na radiografia simples do tórax, ele fornece informações insuficientes nos dias atuais para orientar as decisões de tratamento.
O teste básico de imagem do câncer de pulmão. O CT permite:
A ressonância magnética do cérebro é uma investigação útil em pacientes com sintomas de envolvimento neurológico; não é usado rotineiramente em pacientes assintomáticos.
O PET scan pode fornecer informações úteis em pacientes com suposta doença de estágio limitado, mas não tem papel em pacientes com câncer de pulmão de pequenas células em estágio extenso.
A WBBS é útil para pacientes com sintomas de metástases ósseas, pois permite a avaliação de todo o sistema esquelético de uma só vez
A maioria dos cânceres de pulmão de pequenas células surge a partir dos brônquios proximais e, como tal, a broncoscopia e a biópsia ou lavagens geralmente são meios bem-sucedidos de detectar esses tumores. Mais raramente, lesões periféricas podem exigir biópsia guiada por TC para diagnóstico.
O câncer de pulmão de pequenas células é um típico tumor de células azuis redondas. As células têm uma alta taxa citoplasmática nuclear, muitas vezes com núcleos moldados e cromatina granular. A necrose geralmente está presente. Existe uma alta taxa mitótica. Células coram positivamente para cromogranina, sinaptofisina e outros marcadores neuroendócrinos. O câncer de pulmão de pequenas células é diferenciado de outros tumores neuroendócrinos pelo tamanho das células, a presença de necrose e o alto índice mitótico (geralmente 70-80 por 10 campos de alta potência comparados com tumores carcinoides que geralmente têm <10).
O estadiamento do câncer de pulmão de pequenas células geralmente é feito através do Veterans Administration Lung Study Group (VALSG), que classifica o câncer como "estágio limitado" ou "estágio extenso" com base na capacidade do volume do tumor de ser incluído em um portal de radioterapia . Com o desenvolvimento de técnicas radioterapêuticas mais avançadas, a distinção de estágio limitado e extenso é mais complexa. Não há diretrizes universalmente aceitas para doença em estágio limitado e extenso.
O estadiamento TNM ainda pode ser usado.
| Etapa | T | N | M | VALSG |
|---|---|---|---|---|
| I A | T 1 | N 0 | M 0 | Limitado |
| IB | T 2a | N 0 | M 0 | Limitado |
| IIA | T 1 T 2a T 2b |
N 1 N 1 N 0 |
M 0 | Limitado |
| IIB | T 2b T 3 |
N 1 N 0 |
M 0 | Limitado |
| IIIA | T 1-3 T 3 T 4 |
N 2 N 1 N 0-1 |
M 0 | Limitado |
| IIIB | T qualquer T 4 |
N 3 N 2 |
M 0 | Limitado |
| IV | T Qualquer | N Qualquer | M 1a M 1b |
Extenso |
Ao contrário do câncer de pulmão de células não pequenas, a cirurgia raramente é usada no tratamento do câncer de pulmão de pequenas células. Isso se deve à natureza do câncer de pulmão de pequenas células se disseminar por todo o corpo em um estágio inicial, tornando o tratamento local do tumor primário menos importante do que o controle de todo o processo da doença de uma só vez.
A doença de estágio limitado é potencialmente curável usando quimiorradioterapia e representa 1/3 dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células. É importante posicionar com precisão este grupo de pacientes, para excluir aqueles pacientes que não podem se beneficiar da terapia mais intensiva associada a este tratamento (ver Diagnóstico). Apesar do termo "limitado", quase todos os pacientes apresentam níveis microscópicos de doença metastática, exigindo o uso da quimioterapia como tratamento primário.
A quimioterapia é o principal tratamento para o câncer de pulmão de pequenas células. Sem tratamento, a maioria dos pacientes rapidamente sucumbe à doença. Cerca de 80-90% dos pacientes com doença limitada respondem à quimioterapia, mas a recidiva geralmente ocorre com tempo mediano de 8 meses; recidiva local ocorre em 90% dos pacientes tratados apenas com quimioterapia. Isso levou ao uso da radioterapia na doença local, em um esforço para melhorar o controle local e a sobrevivência.
O regime de quimioterapia mais comum é carboplatina e etoposide. Isso também é usado em terapia simultânea.
A radioterapia foi mostrada em duas grandes metanálises de estudos iniciais para:
Aspectos da entrega de radioterapia foram avaliados em numerosos ensaios.
Vários estudos têm procurado identificar a dose ideal para radioterapia. Estudos de escalonamento de dose de Fase 1 mostraram que os pacientes podem tolerar> 70 Gy sem toxicidade excessiva (o que parece um pouco louco para mim, dado tolerâncias pulmonares conhecidas à radiação). O controle local melhora para cerca de 96% em pacientes que recebem doses de 60 Gy. No entanto , essas doses mais altas tornaram-se menos comuns, uma vez que os horários de fracionamento alterados foram introduzidos.
O fracionamento acelerado foi explorado em vários estudos. O estudo essencial para o câncer de pulmão de pequenas células é o estudo de Turisi de 1999. Este estudo avaliou 45 Gy administrados concomitantemente ao 1º ciclo de quimioterapia, seja como dose única ou duas doses por dia. Sobrevivência no braço BD foi significativamente melhorada (25% em 5 anos em comparação com 15% no braço de uma única fração por dia). Estes foram os melhores resultados já vistos com radioterapia e câncer de pulmão de pequenas células e tornou-se padrão de tratamento para o câncer de pulmão de pequenas células. Como o regime se compara a 60 Gy em 30 frações não é conhecido.
O tratamento moderno tem como alvo o GTV pós-quimioterapia e os linfonodos envolvidos na pré-quimioterapia como um CTV. Isto foi estabelecido por um estudo SWOG que randomizou pacientes entre este campo mais limitado e o volume pré-quimioterapia previamente convencional; resultados semelhantes foram vistos em termos de controle da doença, mas a toxicidade foi pior. Outros ensaios que utilizaram tamanhos de campo reduzidos mostram uma taxa de recorrência fora do campo de <10%.
O tempo da radioterapia inclui:
O estudo randomizado JCOGS comparou quimiorradioterapia sequencial vs concorrente. Ele demonstrou tendências para melhorar a sobrevida (p = 0,1) com o tratamento simultâneo que é usado agora comumente.
A próxima direção da pesquisa foi quando, dentro da entrega da quimioterapia, a radioterapia deve ser administrada. Três estudos randomizados demonstraram melhora na sobrevida quando a radioterapia é administrada com o primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia. Este é agora o padrão de atendimento.
Pacientes que estão aptos o suficiente para o tratamento devem receber quimiorradioterapia (meta-análise), pois melhora a sobrevida em 5%.
A irradiação craniana profilática (ver abaixo) deve ser oferecida a todos os pacientes que obtiverem uma resposta completa, uma vez que melhora a sobrevida global e reduz pela metade o risco de desenvolvimento de metástases cerebrais em 2 anos.
Pacientes com doença em estágio extenso devem ser tratados apenas com quimioterapia. Não há papel estabelecido para a radioterapia no local primário, exceto para paliação dos sintomas. Os protocolos de quimioterapia são semelhantes àqueles para doença de estágio limitado.
O câncer de pulmão de pequenas células é um dos poucos locais onde a ICP tem demonstrado ser benéfica. É usado somente quando os pacientes foram submetidos a uma resposta completa à quimioterapia de indução.
A ICP está bem estabelecida no paradigma de tratamento para doença de estágio limitado. Existem numerosos estudos randomizados e duas meta-análises que demonstram uma melhora de 5% na sobrevida global (para 20%) em 3 anos.
A doença em estágio extenso é um pouco mais controversa. Existe um único estudo randomizado que demonstra, para pacientes que tiveram uma resposta à quimioterapia:
Isso é frequentemente citado como evidência para o uso de irradiação craniana profilática nesta população de pacientes.
Notavelmente, este estudo incluiu pacientes que tiveram alguma resposta à quimioterapia, não uma resposta completa .
O paciente é simulado em uma máscara termoplástica com a cabeça em uma posição neutra. Uma TC é realizada do vértice ao meio do pescoço.
Campos laterais opostos são usados para cobrir a abóbada craniana.
A dose típica é de 25 Gy em 10 frações. A dose foi avaliada em um estudo randomizado que comparou 25 Gy em 10 # a 36 Gy em 20 #; a sobrevivência foi pior no braço de dose mais alta e os resultados foram similares.
Os pacientes que recebem radioterapia cerebral completa sofrem de toxicidade precoce e tardia.
As primeiras toxicidades incluem fadiga, náuseas, vômitos, dores de cabeça, reação da pele e perda de cabelo.
As toxicidades tardias são difíceis de caracterizar e há dados mínimos. A ICP normalmente usa uma dose relativamente baixa, portanto, toxicidades sérias (por exemplo, necrose cerebral, danos na via óptica etc.) são raras. Catarata pode ocorrer com qualquer radioterapia na cabeça. Há dados mínimos sobre os efeitos cognitivos a longo prazo após a ICP no câncer de pulmão de pequenas células, e as causas podem ser multifatoriais (pré-existentes, relacionadas à quimioterapia, relacionadas a tumores, radioterapia).
Fundamentação
- 80% dos doentes em estadio limitado
Efeito da RT (estágio limitado)
A escalada de dose é benéfica:
Dose máxima 50-56 Gy:
Dois ECRs em andamento examinando o escalonamento de dose, ainda não publicado.
Contorne os volumes pré ou pós-quimioterapia - ver Kies et al JCO 1989; 5: 592
Observe também Liengswangwong et al (JCO 1994; 12: 496) que mostrou que todas as recorrências intratorácicas estavam em campo (cerca de 30%).
Adicione 1,5-2 cm no CTV para PTV.
Evidência mais recente: Irradiação Nodal Seletiva na Base do 18FDG-PET (IJROBP 2010 77,2,329-336). Tentativa de limitar a dose de RT aos linfonodos pós-quimioterapia pós-quimioterapia. Recorrências nodais fora do campo foram de 12%. Isso é significativamente menor do que 20 a 30% das recidivas fora do campo quando apenas a TC foi usada. Estudo não randomizado .
A hiperfraccionamento acelerada tem sido empregada desde o ensaio Turrisi (NEJM 1999, 340: 265). 45 Gy / 30 # ao longo de 3 semanas foi comparado a 45 Gy / 25 # ao longo de 5 semanas A sobrevida de 2 anos melhorou de 41 para 47%. A esofagite é um efeito colateral comum (25% vs 10%).
45/30 é o tratamento ideal atualmente. Isso pode se tornar controverso se o escalonamento de doses for comprovadamente eficaz.
Opções:
A cisplatina diária mostrou não ter benefício sobre a RT convencional.
Fisicamedica
