Técnicas Especiais

Essa é uma categoria de técnicas incomuns usada na Radioterapia, mas, importantes. Os exemplos incluem irradiação de corpo inteiro e hemicorpo.

Total Body Irradiation (TBI)

Indicações
Transplante de células-tronco hematopoéticas

Existem três tipos:

Autoenxerto, onde o doador e o receptor são a mesma pessoa
Aloenxerto, onde o doador e o receptor são pessoas diferentes; isso requer a combinação do antígeno leucocitário humano (HLA) do doador e do receptor para reduzir a doença do enxerto contra o hospedeiro
Singeneico, onde o doador é gêmeo idêntico do receptor (muito raro); o tipo mais seguro e potencialmente mais eficaz devido à compatibilidade HLA completa, mas também o mais difícil de 'organizar'.

Em todas as situações, as células-tronco devem ser colhidas do sangue periférico antes do condicionamento. Isso geralmente envolve o uso de estimulantes do sistema hematopoiético que fazem com que as células-tronco migrem para o sangue periférico.
Antes do próprio transplante, o paciente é submetido a um condicionamento, que pode ser mieloablativo ou não mieloablativo. As técnicas mieloablativas visam erradicar todos os vestígios da medula óssea do receptor e, muitas vezes, visam erradicar também o processo neoplásico. O condicionamento pode envolver quimioterapia citotóxica, terapia direcionada, modificadores imunológicos e radioterapia.
Uma vez que o condicionamento esteja completo, o paciente deve ser submetido a um transplante para reconstituir seus sistemas eritropoiético e imunológico. Isso pode ser realizado com o uso de estimulantes de crescimento. Os problemas de médio prazo envolvem a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro; enquanto, ao mesmo tempo, preserva um efeito enxerto versus doença.
As indicações para transplante de células-tronco hematopoiéticas geralmente são:

Mieloma múltiplo (comumente autoenxerto)
Linfoma não-Hodgkin
Leucemia mielóide aguda
doença de Hodgkin
Leucemia linfóide aguda
Síndrome mielodisplásica
Leucemia mielóide crônica
Anemia aplástica

Também tem sido utilizado em algumas doenças não hematológicas, embora as evidências sejam misturadas. Isso inclui várias doenças malignas pediátricas (sarcoma de Ewing, neuroblastoma), bem como doenças malignas mais comuns em adultos, como câncer de mama.

 

Técnicas para TBI


Existem quase tantas técnicas quanto os centros que administram TBI. Existem alguns princípios comuns:

Os pacientes são tratados em uma distância extensa da fonte-superfície, geralmente 3,9 m
Uma folha de perspex ou outro spoiler de feixe é usado para reduzir a preservação da pele
Os cálculos de dose precisam levar em consideração a dispersão primária e secundária do cabeçote da máquina e do bunker, pois isso será significativo no SSD estendido com os tempos de tratamento mais longos
A posição do paciente é em pé ou deitado, e cada tratamento é administrado a partir de ângulos opostos (laterais, AP / PA ou ambos)
Compensadores para a cabeça, pulmões e membros inferiores são geralmente necessários devido à sua espessura reduzida em relação ao torso. Geralmente são várias folhas de perspex.
O feixe é direcionado ao umbigo, e o colimador é girado para 45o, pois isso maximiza o comprimento horizontal do campo (SQRT (402 + 402 ^^) = 56 cm no isocentro = cerca de 2 metros a 3,9 m)

A inclusão do SNC ou dos testículos como volumes de 'reforço' é praticada em alguns centros, mas é controversa.

 

Toxicidade de TBI

Toxicidade precoce

A toxicidade precoce varia significativamente com a dose; desfechos fatais são comuns com doses únicas acima de 10 Gy (síndrome gastrointestinal) e 50 Gy (síndrome cerebrovascular); morte retardada após exposição acima de 4 Gy ocorre em 50% das pessoas, mas terapeuticamente é esse o ponto.
Os sintomas agudos durante a administração de irradiação corporal total são mais comuns com frações únicas e com taxas de dosagem mais rápidas; esta é uma razão pela qual o TBI é tipicamente administrado em um curso fracionado com uma taxa de dose baixa (por exemplo, 200 MU / minuto). Eles incluem náuseas e vômitos (muito reduzidos com os antagonistas 5-HT modernos), xerostomia e cefaleia. Frações únicas também estão associadas à dor na glândula parótida.

Os primeiros sintomas nos dias e semanas após a terapia incluem sintomas semelhantes; podem ocorrer eritema e fadiga. A alopecia ocorre em 7 a 14 dias, mas o cabelo geralmente cresce novamente em vários meses.
Toxicidade tardia

Devido à irradiação de todo o corpo, pode ocorrer uma grande variedade de efeitos tardios. Às vezes é difícil estabelecer a causa de efeitos tardios específicos (por exemplo, quimioterapia versus radioterapia), e os regimes mieloablativos apenas com quimioterapia são frequentemente associados com toxicidade valiosa em algumas áreas.

Linfopenia, leucopenia e anemia geralmente ocorrem (nessa ordem) devido à morte das células-tronco e sobrevivência variada das células circulantes; a exceção são os linfócitos que apresentam altas taxas de mortalidade com dose mínima (por exemplo, 0,5 Gy); seus níveis caem 1-3 dias após o tratamento.
A toxicidade do SNC também é prevalente em pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas; exceto em crianças menores de três anos, o papel da irradiação corporal total no seu desenvolvimento parece ser semelhante ao de pacientes tratados com técnicas não-TCE. Os efeitos mais graves são muito raros, exceto com o TCE combinado com outros tratamentos de radioterapia para o SNC.
As vias ópticas são mais sensíveis à formação de catarata, mas outros problemas são muito raros. A catarata é mais provável com frações únicas ou quando uma taxa de dose alta é usada. A entrada contínua da oftalmologia após o tratamento é essencial.
Podem ocorrer anormalidades endócrinas de qualquer tipo; o mais comum é o hipotireoidismo em até 10-15% dos pacientes.
A toxicidade oral, particularmente xerostomia e cárie dentária resultante, são comuns, mas menos com radioterapia fracionada. Pode haver restauração tardia da função salivar. Podem ocorrer anormalidades no desenvolvimento dentário e a avaliação odontológica antes do tratamento é essencial, assim como o acompanhamento odontológico de longo prazo.
A doença cardiovascular é mais comum em pacientes tratados com transplante de células-tronco, embora a contribuição da radioterapia para isso em relação à cardiotoxicidade da quimioterapia (antraciclinas) seja relativamente pequena. Várias teorias sobre como a radioterapia pode afetar a saúde cardíaca estão presentes, embora os efeitos indiretos (como hipertensão ou diabetes) sejam considerados mais relevantes do que a cardiotoxicidade direta.
A toxicidade pulmonar é o principal fator limitante da irradiação corporal total Como a maioria das outras toxicidades, há vários fatores que contribuem para a toxicidade pulmonar e é provável que haja efeitos sinérgicos dos vários tratamentos. Limitar as doses de irradiação corporal total a 12 Gy em 6 frações parece minimizar o risco em comparação com frações únicas ou altas doses fracionadas.
Os órgãos abdominais podem ser afetados pelo TCTH, e a radioterapia pode desempenhar um papel importante. A hepatotoxicidade se apresenta com doença veno-oclusiva, ascite e morte em casos graves. A incidência é menor com doses fracionadas e acredita-se que seja menor para tratamentos de baixa taxa de dose. A função renal tem uma incidência de 15-20%, com uma variedade de apresentações leves a graves. Grandes estudos mostraram taxas equivalentes de doença em técnicas de TCE versus não TBI HSCT; a limitação da dose a 12 Gy, a taxa de dose baixa e o fracionamento parecem reduzir o risco dessa doença.
As segundas malignidades se enquadram em três categorias:
Os distúrbios linfoproliferativos pós-transplante ocorrem devido à falha do sistema imunológico e são frequentemente relacionados ao EBV, são agressivos e fatais.
Doença mielodisplásica / leucemia mielóide aguda são induzidas predominantemente por terapia citotóxica, mas a radioterapia adiciona risco adicional; o risco é de cerca de 5% em 10 anos, mas casos em excesso continuam a ocorrer após isso
Os tumores sólidos estão presumivelmente relacionados principalmente à irradiação corporal total e estão associados ao seu desenvolvimento. O risco é de cerca de 3% em 20 anos.

Irradiação Craniospinal

Indicações


A irradiação cranioespinhal é usada para pacientes que têm, ou estão em risco de, doença disseminada em todo o SNC que não é suficientemente responsiva à quimioterapia (normalmente metotrexato). Isso inclui:

Malignidades embrionárias do SNC (meduloblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo, tumor teratóide / rabdóide atípico)
Tumor de células germinativas intracranianas com evidência de metástases distantes do SNC
Epenedimoma com evidência de metástases distantes do SNC ou envolvimento do LCR


Técnica


Os problemas com a irradiação cranioespinhal são:

Junção dos campos cranianos (laterais opostas) com o campo da coluna (campo posterior sem oposição)
Junção dos campos da coluna quando as meninges espinhais são muito longas para serem tratadas como um único campo.

É uma das técnicas de planejamento mais complexas em oncologia de radiação. A radiação deve começar dentro de dez dias da cirurgia para o melhor resultado.
 

Pré-Simulação


Esses pacientes são frequentemente jovens e apresentam riscos significativos de tratamento a longo prazo.

O consentimento informado deve ser obtido, com os pais dando consentimento se a criança for menor de 16 anos.
A fertilidade deve ser discutida com a paciente. Homens após a puberdade devem considerar a criopreservação de esperma. As mulheres devem considerar a possibilidade de ciropreservação de embriões (se houver um relacionamento), oócitos ou tecido ovariano.

Simulação

Crianças pequenas podem requerer anestesia para simulação e tratamentos subsequentes.
Os pacientes são simulados em decúbito ventral, com bolsas a vácuo sob o abdômen e apoio nos joelhos. A cabeça é apoiada em um apoio de cabeça com suporte para a mandíbula e a testa para permitir a respiração, a cabeça é estendida confortavelmente para evitar que o campo da coluna saia pela mandíbula. A cabeça é então imobilizada em uma máscara termoplástica.
É desejável obter uma coluna tão reta quanto confortável para padronizar a distância da medula espinhal (ou coluna em crianças menores de 18 anos) da fonte do feixe.
O paciente deve receber tatuagens ao longo da coluna para garantir a precisão da configuração.
Planejamento

A fusão da ressonância magnética pré-operatória e da TC planejada deve ser realizada para auxiliar na colocação do campo e do volume.
O tratamento é com uma técnica de duas fases; crianças menores de 15 anos são tratadas com 23,4 Gy no eixo cranioespinhal e um aumento de 30,6 Gy no tumor primário com uma expansão de 2 cm. Crianças mais velhas e adultos recebem 36 Gy no eixo cranioespinhal com um aumento de 18 Gy no leito tumoral.
 

Spinal Fields

 
O campo espinhal superior é colocado primeiro. Deve ser alinhado de forma que o eixo central do feixe seja perpendicular à coluna vertebral, e o campo deve ser o maior possível. A borda superior do feixe deve sair abaixo do nível da mandíbula para evitar efeitos orais precoces e tardios. As bordas laterais devem estar a 1 cm dos pedículos da coluna vertebral para garantir a dose adequada dentro das meninges. A extensão inferior do campo deve incluir o terminal do filum, conforme visível na ressonância magnética, ou, alternativamente, ser unido a um campo espinhal inferior.
O campo espinhal inferior deve ser igualado ao nível da medula medular e a junção franjada em 1 cm a cada dia para reduzir o impacto de pontos quentes e frios.

 

Campos Cranianos


Os campos cranianos são colocados a seguir. Esses campos devem ter o colimador girado para coincidir com a divergência do campo posterior da coluna. O isocentro ficará na linha média e anterior ao equador da órbita para evitar a divergência no olho contralateral. Existem dois problemas significativos com os campos cranianos:

Blindagem: Os campos devem cobrir a placa cribriforme (margem de 5 mm) e fossa temporal (margem de 1 cm) e estes devem ser verificados com orientação de imagem diariamente com tolerância de 0 cm.
Junção: A junção com o campo da coluna pode ser realizada por vários meios. Uma única partida gira apenas o colimador, com pontos quentes e frios localizados na junção. Essa técnica requer uma junção emplumada para obscurecer essa região. Uma dupla correspondência gira o colimador e o leito para alinhar a divergência dos feixes laterais com a divergência do campo espinhal. Devido a imprecisões na configuração do paciente, uma junção emplumada ainda é necessária e o benefício dessa técnica sobre a técnica de combinação única não é totalmente claro, especialmente devido à complexidade aumentada com os movimentos da marquesa.


Fase 2


A fase dois envolve um reforço no leito do tumor primário e quaisquer locais metastáticos para 54 Gy. A extensão pré-operatória do tumor é contornada e um CTV de 2 cm é adicionado. Segue-se uma margem de configuração adicional de 0,5 cm para PTV. Este volume é então tratado com uma técnica conformada 3D.
Órgãos em risco

Esses incluem:

Aparelho Ótico
 Cristalino < 1 Gy
 Retina < 45 Gy
 Nervo óptico e quiasma <50,4 Gy
 Estruturas do SNC
 Tronco cerebral <54 Gy máx.
 Cóclea <30 Gy máx.
 Glândulas salivares <26 Gy média
Vísceras
 Dose média pulmonar <20 Gy
 Dose média do fígado <30 Gy
 Dose de pulmão de rim <18 Gy

Métodos Mais Novos
Tratamento de prótons

Os prótons têm a vantagem distinta de deposição de dose mínima além do Bragg

Total Skin Irradiation

A irradiação total da pele é um tratamento exclusivo reservado para estágios particulares da micose fungóide. Devido à configuração especial e ao tratamento necessário, estou incluindo-o também na seção de 'técnicas especiais'.
Indicações

A micose fungóide é a única indicação convencional, e apenas quando o tumor envolve> 10% da superfície corporal como manchas, placas ou tumores. Devido à disponibilidade de outros tratamentos, como cremes retinóides tópicos, cremes esteróides tópicos ou PUVA, a irradiação total da pele agora é reservada para pacientes com placas ou tumores extensos.
Placas ou tumores menos extensos são mais bem tratados com terapia local (por exemplo, feixe de elétrons eternos ou feixes de fótons AP / PA).
Técnica
Pré-tratamento

O consentimento informado deve ser obtido, com foco nas toxicidades iniciais e tardias. A toxicidade precoce inclui:

Eritema generalizado da pele e áreas de descamação úmida podem ocorrer, mas são incomuns
Fadiga
Perda de cabelo
Parotidite
Sudorese reduzido
Nariz sangra
Infecção de pele

Toxicidade tardia
Simulação e Tratamento

Existem quase tantas maneiras de entregar o TSI quanto centros que o fazem. Os objetivos são:

Para administrar uma dose relativamente homogênea em toda a superfície da pele
Evite dose para estruturas profundas
Evite toxicidade para os olhos e partes finas do corpo (dedos)

As técnicas para aplicar o tratamento em toda a superfície da pele são:

Técnica de Stanford de 6 campos, onde o paciente fica em três das seis posições por dia
Técnica rotacional, onde o paciente é tratado em uma plataforma rotativa.

O paciente fica atrás de um spoiler de feixe que aumenta a dose na pele espalhando elétrons antes de entrarem na pele.

Cada posição é tratada por dois feixes, com o eixo do feixe central angulado acima e abaixo do paciente para reduzir a contribuição bremsstrahlung que é maior ao longo do eixo central. Os dois feixes são unidos no umbigo.

A distribuição de dose ideal é:

   dmax a 1 mm
  d80 a 9 mm
  d20 <20 mm

Isso deve garantir que a pele receba a dose adequada e as estruturas subjacentes sejam poupadas.

Vários TLDs são usados ​​para fornecer dosimetria no primeiro dia de tratamento. Estes permitem a detecção de não homogeneidades que podem exigir reforço com campos adicionais durante a terapia. Os locais que sempre exigem reforço são o períneo, as axilas, o couro cabeludo e a planta dos pés; em mulheres com seios grandes, o sulco inframamário também pode precisar de um campo de reforço.

A proteção dos olhos é essencial; se as pálpebras estiverem comprometidas, são usados ​​protetores oculares internos, caso contrário, protetores oculares externos são suficientes. O couro cabeludo pode ser protegido após 20 Gy para reduzir o risco de alopecia permanente. Os dedos das mãos e dos pés devem ser protegidos assim que atingirem a dose prescrita, o que muitas vezes acontece mais rapidamente devido ao aumento da dose em todos os ângulos nesses locais. O pé deve ser protegido após 20 Gy para evitar a formação de pontos quentes na junção entre o campo total da pele e o campo da sola.