Ca da Prostata

O sistema reprodutor masculino contém os órgãos reprodutivos externos e internos do homem.
 
A grande maioria dos cânceres de próstata é adenocarcinoma acinar . Existem várias outras neoplasias prostáticas, mas são significativamente menos comuns.
 
 

Adenocarcinoma Acinar da Próstata

Adenocarcinoma acinar da próstata é uma malignidade comum, particularmente no mundo em desenvolvimento. A radioterapia desempenha um papel cada vez mais importante no tratamento desta doença e é um dos problemas mais comuns observados na clínica de radioterapia oncológica.

Epidemiologia

Variações Geográficas e Genéticas

A Austrália tem uma incidência de câncer de próstata de 100 por 100.000 pessoas por ano, tornando-se o câncer mais comum em homens. As taxas de mortalidade são significativamente menores em cerca de 17 por 100.000 por ano. Existem diferenças significativas nas populações em todo o mundo:

  • A Europa Ocidental e a América do Norte, com populações semelhantes à Austrália, têm uma taxa semelhante de câncer de próstata
  • China e Japão têm taxas muito baixas de câncer de próstata
  • Os negros que vivem nas Américas têm taxas muito altas de câncer de próstata. A África Subsaariana também apresenta altas taxas de incidência e mortalidade ajustadas por idade, enquanto o norte da África tem taxas relativamente baixas da doença.

Os migrantes formam uma coorte interessante. Alguns grupos desenvolvem uma taxa de doença muito maior em comparação com o seu país de origem (os africanos ocidentais); outros retêm seu baixo risco (japonês).

Era

Em todos os grupos, o risco de câncer de próstata é muito baixo antes dos 50 anos. A incidência da doença aumenta rapidamente após essa idade.

Tendências

A incidência de câncer de próstata ao longo do tempo foi complicada por dois fatores:

  • A introdução da ressecção transuretral da próstata como tratamento para hipertrofia benigna da próstata
  • A introdução do PSA como teste de triagem

A incidência de câncer de próstata dobrou na década de 1980, quando a RTUP se tornou um procedimento bem estabelecido e aumentou as descobertas incidentais do câncer de próstata localizado. As taxas de incidência caíram desde a década de 1990, presumivelmente devido à detecção precoce de câncer de próstata nos anos 80. As taxas de mortalidade caíram na maioria das nações, embora o papel do rastreamento com testes de PSA tenha sido questionado.

Etiologia e Patogênese

Fatores genéticos são muito importantes no desenvolvimento do câncer de próstata, mas não explicam completamente as diferenças observadas entre diferentes grupos geográficos. Essa diferença não parece estar relacionada à dieta ou a outros fatores. Homens com dois parentes de primeiro grau têm um risco dez vezes maior de desenvolver o câncer, apoiando novamente uma forte base genética para a doença. 
A testosterona é considerada um fator importante no desenvolvimento do câncer de próstata. Quando ligada ao seu receptor, a testosterona é transportada para o núcleo, onde induz a transdução de vários genes, incluindo aqueles relacionados à divisão celular e sobrevivência. Há uma sugestão de que variações no gene do receptor de andrógeno podem explicar as diferenças observadas entre grupos geográficos e raciais.
Outros fatores não parecem desempenhar um papel (como atividade sexual ou ocupação).

História Natural

A história natural do adenocarcinoma acinar é de um tumor lentamente progressivo com uma fase subclínica longa. A porção posterior da glândula é mais comumente envolvida, o que não leva a sintomas discerníveis. 
Muitas vezes há um período assintomático em que o tumor está localizado na próstata. A glândula pode estar focalmente envolvida (com um nódulo), ou é mais comumente infiltrada difusamente pelo câncer. Conforme a doença avança, ela pode penetrar fora da próstata e se espalhar para a gordura periprostática. Isto é mais comumente alcançado pela invasão perineural, mas os tumores também podem invadir diretamente a próstata. 
As glândulas seminais são os tecidos extraprostáticos mais comumente envolvidos (e têm sua própria categoria de estadiamento, T 3b). Estão envolvidos por extensão direta, disseminação linfovascular ou disseminação ao longo dos dutos ejaculatórios. 
As metástases podem se desenvolver em pacientes assintomáticos e geralmente são esqueléticas. As metástases viscerais são vistas tardiamente no curso da doença.

Apresentação clínica

Muitos pacientes são assintomáticos. A maioria dos pacientes é diagnosticada pela detecção de um nível de Antígeno Específico da Próstata (PSA) elevado. Alguns pacientes podem ser diagnosticados em exame retal digital. Menos comumente, os pacientes apresentam sintomas de obstrução urinária (cerca de 5% das ressecções transuretrais da próstata por suposta hipertrofia benigna da próstata). A doença localmente avançada pode apresentar sangramento ou obstrução retal; isto é, no entanto, raro. A doença metastática freqüentemente se apresenta com dor nas costas ou sintomas localizados no órgão envolvido.

Sangue

Muitos cancros da próstata retêm o gene kallekrein peptidase 3 (KLK3). Ele codifica uma peptidase que é secretada pelas células da próstata como um componente do sêmen. Esta peptidase é detectável no sangue como P rostate S ESPECÍFICOS Um ntigen ou PSA . O papel da KLK3 no desenvolvimento do câncer de próstata não é bem compreendido; pode ser simplesmente uma função residual que as células do câncer de próstata retêm, ou pode estar envolvida na tumorigênese e agressividade.

Dentro do sangue, o PSA é geralmente ligado a uma das duas proteínas do soro, α-1-anti-cromotripsina (ACT) ou α-2-macroglobulina (AMG). Todos os testes de PSA usam técnicas de imunoensaio - isto é: um anticorpo monoclonal que se liga a partes específicas da molécula de PSA. PSA é indetectável no sangue quando ligado a AMG como todos os potenciais sítios de ligação estão escondidos pela maior molécula de AMG. Quando ligado a ACT, apenas parte da molécula de PSA é ocultada e, portanto, é detectável. Alguns PSA não estão ligados a nenhuma proteína e são conhecidos como "PSA livre". Isso dá origem aos seguintes conceitos:

  • PSA total: PSA que é livre ou ligado à molécula de ACT.
  • PSA ligado: PSA que está ligado à molécula de ACT
  • PSA grátis: PSA que não está vinculada a ACT ou AMG

O componente de PSA livre é maior em homens sem câncer; um nível baixo é sugestivo de doença maligna.

Outros exames de sangue importantes incluem:

  • LFT - para detectar possível envolvimento do fígado ou metástases ósseas
  • FBE / UEC - para avaliar adequação para cirurgia
  • Cálcio - pode estar elevado na doença avançada
  • Testosterona

Imaging

Vários estudos de imagem devem ser considerados:

  • A ultrassonografia é útil tanto na biópsia da próstata (ultrassonografia transretal ou TRUS) quanto na avaliação da obstrução do trato urinário
  • A TC pode detectar metástases nodais e fornecer uma estimativa precisa em relação ao tamanho da próstata. Também é útil para avaliação de metástases distantes e não ósseas
  • WBBS é extremamente útil na exclusão de metástases ósseas osteoblásticas, o tipo mais comum visto no câncer de próstata
  • A ressonância magnética é uma modalidade em desenvolvimento no câncer de próstata. Defensores afirmam que permite a detecção de extensão extraprostática e visualização do tumor dentro da glândula; no entanto, o ganho diagnóstico do teste não foi totalmente estabelecido.

Recursos tumorais

Macroscópico

Dentro da glândula da próstata, tumor tumoral de alto grau é visível como áreas distintas, geralmente brancas ou amarelas. Tumores de baixo grau podem ser menos distintos na observação macroscópica. Geralmente há extensão microscópica além da próstata visivelmente envolvida.

Microscópico

O epitélio da próstata normal contém uma camada cubóide / colunar secretor e uma camada basal regenerativa. O câncer de próstata é notável por falta da camada basal de células em todos os casos, embora às vezes isso seja difícil de avaliar.

Arquitetura

A arquitetura glandular forma a base do sistema de estadiamento de Gleason; atipia nuclear não está incluída para fins de estadiamento. As classes 1-3 formam o lúmen glandular sem uma camada de células basais, mas com polaridade retida; o lúmen no grau 4 é menos bem formado e há perda de polaridade; e os tumores de grau 5 possuem formação mínima de lúmen.

  • O grau 1 é muito raro e é formado por lombares de dorso a fundo revestidas por células polarizadas, sem invasão da próstata benigna adjacente
  • Grau 2 também é raro, formado por glândulas mais variáveis ​​que podem ser separadas em algum grau. Há invasão mínima na próstata
  • O grau 3 é a forma mais comum, com pequenas glândulas, muitas vezes separadas por estroma, que se infiltram através do tecido normal da próstata. As glândulas são mais angulosas que as lesões de baixo grau.
  • O grau 4 é a segunda forma mais comum, com estruturas glandulares fundidas, cribriformes ou mal definidas.
  • Os tumores de grau 5 formam folhas sólidas de células com mínima ou nenhuma luz vista. Células individuais podem invadir o estroma.

Em resumo, à medida que a nota aumenta, o lúmen grande (grau 1) para intermediário (grau 2) torna-se menor (grau 3) e mais distúrbio (grau 4) até que eles não mais existam (nota 5). 
A pontuação final de Gleason é feita adicionando os dois padrões mais proeminentes juntos; por exemplo, se o tumor for maioritariamente um padrão 4 com algum padrão 3, será Gleason 7. Em todos os casos, é importante diferenciar o padrão proeminente, uma vez que Gleason 3 + 4 tem um prognóstico melhor do que Gleason 4 + 3. Padrões terciários são vistos às vezes; isso é importante apenas para a doença de Gleason 7, onde alguns recomendam que o escore de Gleason seja atualizado para incluir o padrão 5 (por exemplo, Gleason 3 + 4 se tornaria Gleason 3 + 5 e Gleason 4 + 3 se tornaria Gleason 4 + 5); isso ocorre porque o padrão terciário 5 tem um impacto prognóstico deficiente adicional.

Outras características

Os núcleos são tipicamente maiores e possuem nucléolos discerníveis; o grau de atipia nuclear geralmente espelha a arquitetura. A borda luminal é bem definida no carcinoma em comparação com uma aparência mais fofa nas glândulas normais. A invasão perineural é diagnóstica do câncer de próstata.

Imunohistoquímica

A maioria dos cânceres de próstata mancha positivamente para PSA. A coloração é frequentemente heterogênea e menos intensa em tumores de grau mais alto. A coloração de PSA é observada em outros locais, notadamente adenocarcinomas da uretra ou glândulas periuretrais; adenocarcinoma das glândulas anais; e em tumores de glândulas salivares. Outros marcadores imuno-histoquicos eis incluem fosfatase ida especica da prtata (PAP) em casos em que o PSA negativo, manchas do receptor de androgio ou p63. As citoqueratinas podem detectar células basais e ajudar a excluir processos benignos de malignos.

Genética

As anormalidades genéticas comuns observadas em outros cânceres não são vistas no câncer de próstata. Há freqüentemente perdas ou ganhos ou braços cromossômicos. Os genes exatos estão sob investigação atual.

Encenação

O câncer de próstata é encenado usando o sistema TNM; O câncer de próstata é especial na medida em que utiliza o escore de Gleason, bem como o PSA ao determinar o estágio.

Estágio T

O estadiamento clínico e patológico é diferente. Estágio clínico refere-se ao exame e achados de imagem; fase patológica refere-se a uma próstata ressecada. O estágio mais comum é o T 1c ; isto é tumor que é indetectável clinicamente ou em imagem, mas para o qual foi realizada uma biópsia por agulha; isso geralmente está no cenário de um PSA elevado.

Estágio Clínico T

Estágio T Descrição
T 1a Achado incidental em tecido prostático ressecado 
(geralmente RTUP), <5% envolvido
T 1b Achado incidental em tecido prostático ressecado,> 5% envolvido
T 1c Tumor detectado por biópsia por agulha devido ao PSA elevado
T 2a O tumor envolve menos de metade de um lobo
T 2b O tumor envolve mais da metade de um lobo
T 2c O tumor envolve ambos os lobos
T 3a Extensão extraprostática do tumor
T 3b Envolvimento de vesículas / glândulas seminais
T 4 Fixação ou invasão de órgãos adjacentes 
que não sejam vesículas / glândulas seminais; 
Envolvimento da parede pélvica

Fase Patológica T

Não há estágio T 1 .

Estágio pT Descrição
T 2a Envolve menos de metade de um lobo
T 2b Envolve mais de metade de um lobo
T 2c Envolve os dois lobos
T 3a Extensão extraprostática ou
invasão microscópica do colo da bexiga
T 3b Envolvimento da vesícula / glândula seminal
T 4 Invasão de estruturas adjacentes ou parede pélvica

Estágio N

A doença nodal é um sinal prognóstico muito pobre e qualquer doença nodal indica estágio IV.

Estágio N Descrição
N 1 Envolvimento de nó regional

Estágio M

Estágio M Descrição
M 1a Linfonodos não regionais
M 1b Metástases ósseas
M 1c Outros sites com metástases

Pontuação de Gleason

O Gleason Score é o fator prognóstico mais importante para a morte por câncer de próstata. Está incluído no sistema de teste TNM por causa disso. As três categorias são:

  • Gleason ≤ 6
  • Gleason 7
  • Gleason ≥ 8

PSA

O PSA é outro importante indicador de morte por câncer de próstata. Semelhante ao Gleason Score, existem três grupos:

  • PSA <10
  • PSA ≥ 10, mas <20
  • PSA ≥ 20

Estágio final

O estadiamento é bastante complicado para o câncer de próstata, dadas as informações adicionais do Gleason Score e do PSA.

Palco T N M G PSA
Eu T 1a-1c
T 2a
T 1-2a		 N 0 M 0 G ≤ 6 
G ≤ 6 
GX		 PSA <10 
PSA <10 
PSA X
IIA T 1a-1c
T 1a-1c
T 2a
T 2b
T 2b		 N 0 M 0 G 7 
G ≤ 6 
G ≤ 7 
G ≤ 7 
GX		 PSA <20 
PSA 10-20 
PSA <20 
PSA <20 
PSA X
IIB T 2c
T 1-2
T 1-2		 N 0 M 0 G Qualquer 
G ≥ 8 
G Qualquer		 PSA Qualquer 
PSA Qualquer 
PSA ≥ 20
III T 3 N 0 M 0 G Qualquer PSA Any
IV T 4
T Qualquer
T Qualquer		 N 0
N 1
N Qualquer		 M 0
M 0
M 1		 G Qualquer PSA Any
 

 

Outros carcinomas da próstata

Há uma série de tipos mais raros de carcinoma de próstata que às vezes ocorrem; eles são notáveis ​​por não terem um escore de Gleason e são frequentemente mais agressivos do que o adenocarcinoma acinar mais comum.

Adenocarcinoma Ductal

O adenocarcinoma ductal é um tipo raro (1%) de câncer de próstata. Pode surgir sozinho ou em combinação com o tipo acinar mais usual. Eles são notáveis ​​por níveis séricos normais ou levemente aumentados de PSA. A forma pura é muitas vezes localizada centralmente e pode ser diagnosticada durante uma RTUP por sintomas obstrutivos. 
Na microscopia, o adenocarcinoma ductal é notável por um epitélio colunar pseudoestratificado (em contraste com o epitélio cubóide / colunar simples do tipo acinar). As colorações de imunohistoquímica são positivas para PSA (apesar dos baixos níveis séricos). 
O adenocarcinoma ductal é geralmente mais agressivo que o adenocarcinoma acinar; metástases são mais freqüentes e há menos resposta uniforme à privação androgênica.

Carcinoma Urotelial

Acredita-se que o carcinoma de células uroteliais ou de transição provenha do urotélio que reveste a uretra prostática e os ductos prostáticos adjacentes. É responsável por cerca de 1-2% dos cancros primários da próstata. Apresenta sintomas obstrutivos e geralmente é um achado incidental na RTU. 
Estes tumores coram negativamente para PSA, que pode ser usado para diferenciá-los de câncer de próstata pouco diferenciado em algumas circunstâncias. 
O prognóstico é ruim se o tumor é invasivo, mas muito bom para a doença in situ . Para uma discussão completa sobre o carcinoma urotelial, veja o tópico Patologia do Trato Urinário .

Carcinomas Neuroendócrinos

Os tumores neuroendócrinos podem apresentar-se como áreas de diferenciação focal dentro de um adenocarcinoma acinar; como tumores carcinóides; ou como pequenos tumores de células da próstata.

  • Embora áreas de diferenciação neuroendócrina sejam observadas na maioria dos adenocarcinomas, o termo " diferenciação focal no adenocarcinoma prostático " refere-se a zonas com grandes aglomerados de células neuroendócrinas dentro do tumor. O significado prognóstico não é claro nesta fase.
  • Os tumores carcinóides são muito raros e evidências quanto ao seu prognóstico e tratamento são escassos
  • O carcinoma de células pequenas da próstata é uma doença incomum que pode surgir de um adenocarcinoma acinar ou de novo . Assemelha-se ao carcinoma de células pequenas do pulmão. O prognóstico é terrível com uma sobrevida muito baixa de 1 ano. A resposta à manipulação hormonal é considerada fraca, mas um baixo número de casos limita a evidência disponível.

Carcinomas Raros

O carcinoma de células escamosas da próstata é uma doença muito rara e agressiva que freqüentemente metastatiza. Existem menos de 100 casos relatados em todo o mundo. 
O carcinoma basocelular é muito raro. Pode assemelhar-se ao CBC da pele ou assumir vários outros padrões. Sabe-se que metastatiza.

 

Outros tumores de próstata

Este é um grupo raro de malignidades que podem surgir na próstata.

Tumores do estroma prostático

O estroma da próstata pode originar duas malignidades mesenquimais únicas.

Tumor Estromal de Potencial Maligno Incerto (STUMP)

Este é considerado um tumor maligno devido à sua capacidade de invadir toda a próstata, invadir estruturas adjacentes e localmente recorrentes. Metástase é rara. Eles podem se assemelhar ao tumor phyllodes da mama com um componente estromal hipercelular.

Sarcoma estromal

O sarcoma do estroma da próstata é uma doença pouco conhecida e rara. Pode assemelhar-se a um tumor phyllodes ou ser semelhante ao leiomiossarcoma. Metástase pode ocorrer.

Outros tumores mesenquimais

Leiomiossarcoma

Este é o tipo mais comum de sarcoma de próstata. É semelhante em aparência ao leiomiossarcoma em outros lugares. Frequentemente recorre localmente e metastiza para os pulmões.

Rabdomiossarcoma

Este tumor é notável por ser o sarcoma mais comum da próstata na infância. Tem um prognóstico relativamente bom se localizado. Pacientes que apresentam doença metastática têm um prognóstico ruim.

Tipos raros

A maioria dos outros tipos de sarcoma foi relatada na próstata, mas apenas alguns casos existem.

Tumores não mesenquimais

Linfoma

Os linfomas raramente ocorrem ou envolvem a próstata. A maioria dos casos é não-Hodgkins (DLBCL).

Melanoma

O melanoma prostático primário é muito raro.

Adenocarcinoma de Células Claras

Este tumor assemelha-se ao do trato genital feminino e pensa-se que provenha da uretra prostática ou de restos do ducto mulleriano.

Tumores Secundários

Tumores metastáticos para a próstata são muito raros. O pulmão é o primário mais comum. Os tumores de células germinativas também podem metastatizar a próstata em ocasiões muito raras.

 

Clínico

Gerenciamento

Existem inúmeras estratégias de tratamento que dependem do paciente, tumor e fatores de tratamento.

  • Fatores do paciente: idade, cormorbidades, status de desempenho, aptidão para a cirurgia, radioterapia prévia
  • Fatores de tumor: estágio, grau, nível de PSA
  • Fatores de tratamento: Disponibilidade de opções de tratamento (especialmente braquiterapia)

As abordagens incluem:

  • Espera vigilante , usada quando os pacientes são idosos ou têm comorbidades significativas e acredita-se que é improvável que o câncer de próstata cause impacto em sua expectativa de vida
  • Vigilância ativa , usada para câncer de próstata de muito baixo risco em pacientes idosos. Esses pacientes são acompanhados de perto e recebem tratamento se a doença piorar
  • Prostatectomia radical , que é comumente usada na Austrália. Isso é mais adequado para doenças em estágios mais baixos, já que o risco de margens positivas e radioterapia adjuvante (que aumenta as taxas de complicações) é significativo com doença de grau e grau mais alta.
  • Radioterapia , para a qual existem várias opções:
    • Radioterapia por feixe externo, amplamente disponível, mas limitada em escalonamento de dose e com efeitos colaterais significativos (particularmente reto)
    • Braquiterapia de baixa taxa de dose, que só está disponível em centros selecionados e não é coberta pelo Medicare. É mais adequado para doença de baixo grau / baixo estágio e deve ter um perfil de efeito colateral favorável.
    • Braquiterapia de alta taxa de dose, que é usada em conjunto com radioterapia por feixe externo para fornecer aumento significativo de dose. A braquiterapia HDR sozinha é considerada experimental e só deve ser usada em ensaios clínicos
  • Privação androgênica, que tem um papel significativo na terapia adjuvante com radioterapia e como tratamento sistêmico para doença metastática
  • Terapia citotóxica, que é usada apenas para doenças sistêmicas quando a terapia hormonal falha.

Baixo risco

PSA <10, Gleason <7, órgão confinado

Risco Intermediário

Um dos seguintes: PSA 10 - 20, Gleason 7

Alto risco

PSA> 20, Gleason> 7, 2 ou mais fatores de risco intermediários, cT3

  • Radioterapia por feixe externo
  • Radioterapia por feixe externo com reforço de braquiterapia HDR

Terapia Adjuvante após a Prostatectomia

Doença Metastática

 

Terapia Sistêmica

Terapia Sistêmica Endócrina

Muitos cânceres de próstata usam a testosterona como um sinal de crescimento. A primeira terapia endócrina para câncer de próstata foi a castração; removendo os testículos, a produção de testosterona foi reduzida drasticamente e a maioria dos cânceres de próstata encolheu (por um tempo). A irreversibilidade deste procedimento significa que foi suplantado por agonistas do receptor da hormona libertadora de gonadotrofina. Antagonistas do GnRH são terapias mais novas que não são de uso comum, mas têm um efeito similar.

Nota importante - O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) também é conhecido como hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH). GnRH / LHRH levam à liberação de hormônio luteinizante (LH) , bem como hormônio folículo estimulante (FSH), portanto, o primeiro termo é o preferido.

Função dos Agonistas do GnRH

O GnRH é o produto proteico do gene GNRH1 . Tem 10 aminoácidos de comprimento e é produzida por neurônios no hipotálamo anterior, antes de passar pelo sistema porta da hipófise para a glândula pituitária anterior. No hipotálamo anterior, a GnRH liga-se a gonadotrofos, células endócrinas que produzem LH e FSH. Importante, liberação pulsada e ligação de GnRH ao receptor de GnRH em gonadotrofos é necessária para a liberação contínua de LH / FSH. Nos homens, o LH se liga às células de Leydig nos testículos e promove a produção de testosterona. 
Os agonistas de GnRH se ligam permanentemente ao receptor de GnRH nos gonadotrofos. Isso leva a um surto inicialde liberação de LH com aumento correspondente na produção de testosterona. Isto é seguido por downregulation de receptores de GnRH e perda da produção de LH / produção de testosterona durante 1 - 2 semanas.

O surto de testosterona é importante quando se institui a terapia para pacientes com doença metastática. As células sensíveis à testosterona podem responder aos altos níveis de testosterona e causar dor crescente ou outros sintomas.

Uso de agonistas de GnRH

Existem três vezes em que os agonistas de GnRH são usados:

  • Para o câncer de próstata localizado de alto risco - há evidências de melhora na sobrevida geral quando há vários meses de privação androgênica antes da instituição da radioterapia da próstata. Os agonistas do GnRH devem ser continuados após o tratamento por 2 - 3 anos de terapia total
  • Para recorrência bioquímica ou clínica de câncer de próstata após tratamento definitivo - os agonistas de GnRH podem fornecer controle (por uma média de 2 anos) de recidiva do câncer de próstata
  • Terapia inicial do câncer de próstata metastático - quando o câncer de próstata é metastático no diagnóstico Os agonistas de GnRH fornecem um tratamento de toxicidade relativamente baixo que, na maioria dos casos, é altamente eficaz por meses a anos.

Terapia Sistêmica Citotóxica

Quando o câncer de próstata se torna resistente a terapias hormonais, a decisão de buscar tratamentos sistêmicos ainda precisa ser tomada.

Em todos os casos, os agentes hormonais (agonistas de LHRH, etc.) devem ser continuados para continuar com a supressão de clones tumorais que utilizam vias hormonais.

Primeira linha

O docetaxel é o agente de quimioterapia atualmente recomendado, uma vez que a terapia hormonal falhou.

Segunda linha

TROPICA : 
Cabazitaxel + Prednisolona demonstrou ser superior à mitoxantrona + Prednisolona

  • 28% de risco reduzido de morte com cabazitaxel.
  • Maior sobrevida livre de progressão
  • Diarreia mais comum
  • Náuseas / vômitos mais comuns
  • Neutropenia mais comum com cabazitaxel.
    • Taxas mais altas de neutropenia febril (7,5% vs 1,5%) e morte (5% vs 2%)

Terceira linha

Mitoxantrona + Prednisolona

  • A mitoxantrona inibe a síntese de andrógenos em todos os tecidos, incluindo nas células tumorais
  • Isso impede a estimulação autócrina de receptores androgênicos em células tumorais

 

 Seminoma

O seminoma é o câncer de células germinativas mais comum (40 a 45% de todos os tumores de células germinativas são o seminoma estágio I).

 

Diagnóstico

Apresentação

Mais comumente , os pacientes apresentarão uma massa 'auto' detectada nos testículos envolvidos. A massa geralmente é indolor, mas ocasionalmente a dor e o arrasto podem ser descritos. 
Outros modos de apresentação incluem:

  • Achado incidental em exames de imagem ou sangues realizados para problemas não relacionados
  • Sintomas de doença metastática (muito raro para seminoma)

Consulta inicial

História da apresentação de reclamações

  • Quando o caroço foi notado pela primeira vez
  • Quaisquer sintomas associados ao nódulo

Histórico médico

  • Cirurgia inguinal anterior
  • Testículos que não desceram quando criança
  • Outros problemas médicos

Medicamentos / alergias

  • Apenas perguntas padrão

História de família

  • Qualquer história de tumores de células germinativas na família (cerca de 1 - 2% hereditária)

História Social

  • Estado atual de fertilidade (a infertilidade é comumente associada à malignidade)
  • Planos para novas crianças (a radioterapia pode tornar o paciente estéril)
  • Capacidade de participar de radioterapia
  • Suportes Domésticos
  • Trabalhos

Exames

  • Examinar os testículos contralaterais (risco 50 vezes maior de desenvolvimento de doença em outros testículos)
  • Examine a localização da cicatriz (a disseminação da doença para o escroto pode causar disseminação linfática para os linfonodos inguinais e ilíacos)
  • Examine os linfonodos da região inguinal, fossa supraclavicular e axila (possíveis locais de disseminação para doença avançada)
  • Examine o tórax (local comum de disseminação hematogênica)
  • Examine o abdômen (para nódulos abdominais volumosos, metástases hepáticas)

Investigações

  • Deve ser encenado com CT Peito / Abdome / Pelve para identificar metástases linfáticas / hematogênicas
  • AFP / β-hCG / LDH comumente realizada, mas geralmente negativa no seminoma (a β-hCG pode estar elevada em uma população com sinciciotrofoblastos misturados com células de seminoma)
    • Estes são marcadores úteis se a doença se transformou em uma forma mais agressiva (teratoma, coriocarcinoma)

Encenação

Estadiamento TNM

O estadiamento TNM é incomum para malignidade testicular, pois a doença metastática é o estágio III, não há estágio IV e os marcadores tumorais são incluídos no estadiamento.

Estágio T

T 0 - Nenhuma evidência de tumor primário 
T é - Neoplasia de células germinativas intratubular (carcinoma in situ ) 
T 1 - Limitado a testículos / epidídimo, nenhuma invasão linfovascular, pode invadir túnica albugínea mas não túnica vaginal 
T 2 - Quanto a T 1 mas com invasão linfovascular e / ou tunia vaginalis 
T 3 - Invasão do cordão espermático 
T 4 - Invasão do escroto

Estágio N

N 0 - Nenhuma evidência de metástases linfonodais 
N 1 - Envolvimento de linfonodos para-aórticos, sem massa <2 cm 
N 2 - Envolvimento de linfonodos para-aórticos, massas individuais 2 - 5 cm 
N 3 - Envolvimento de para-aórtico gânglios linfáticos, pelo menos uma massa> 5 cm

Estágio M

M 0 - Nenhuma evidência de metástases à distância 
M 1a - Outras linfadenopatias ou metástases pulmonares 
M 1b - Metástases para outras áreas

Estágio S

Palco β-hCG AFP LDH
S 0 Não elevado Não elevado Não elevado
S 1 <5.000 <1.000 <1,5 × normal
S 2 5.000 - 10.000 1.000 - 10.000 1,5 a 10 × normal
S 3 > 10.000 > 10.000 > 10 × normal

Estágio final

Palco Estágio T N estágio Estágio M Estágio S
0 T é N 0 M 0 S 0
I A T 1 N 0 M 0 S 0
IB T 2-4 N 0 M 0 S 0
É Qualquer N 0 M 0 S 1-3
IIA Qualquer N 1 M 0 S 0-1
IIB Qualquer N 2 M 0 S 0-1
CII Qualquer N 3 M 0 S 0-1
IIIA Qualquer Qualquer M 1a S 0-1
IIIB Qualquer Qualquer M 1a S 2
IIIC Qualquer Qualquer M 1a S 3
IIIC Qualquer Qualquer M 1b Qualquer
 

 

Gestão

Gestão Inicial

O manejo de qualquer massa testicular com suspeita de malignidade é simples:

  • AFP / β-hCG / LDH no soro
  • CT Peito / Abdome / Pelve
  • Orquidectomia unilateral com alta ligação do cordão espermático
  • Exame histopatológico do espécime de orquidectomia

A patologia demonstrará um seminoma, um tumor de células germinativas não seminomatoso ou um tumor de células germinativas mistas. Para o tratamento deste último, consulte o tópico de tumor de células germinativas não seminomatoso .

O seminoma espermatocítico é um subtipo especial que ocorre em homens mais velhos. A orquidectomia é quase universalmente curativa.

O manejo adicional do seminoma clássico e anaplásico depende do estágio da doença:

  • Estágio IA / IB -> Doença confinada ao órgão
  • Estágio IS -> Marcadores tumorais elevados persistentes após orquidectomia
  • Estágio II -> Doença nodal
  • Estágio III -> Doença metastática

Doença confinada ao órgão (T 1-4 N 0 M 0 )

Se não houver evidência de envolvimento nodal, outros fatores devem ser considerados:

  • O seminoma espermatocístico é uma doença de homens idosos. Se presente, a gestão é puramente observacional, uma vez que a ressecção cirúrgica é curativa
  • Para pacientes motivados sem fatores de risco (tamanho do tumor <6 cm, invasão linfovascular), a observação é uma possibilidade
  • Para pacientes com um ou mais fatores de risco, ou que teriam dificuldades com o número de investigações envolvidas na observação, é indicada uma terapia adjuvante adicional.

Existem dois tratamentos baseados em evidências usados ​​para terapia adjuvante no seminoma Estágio IA / B:

  • A radioterapia envolve radiação de feixe externo para os nodos para-aórticos
    • Foi demonstrado que 20 Gy em 10 frações têm eficácia igual a doses mais altas e é a dose mais comumente usada
  • Terapia Sistêmica envolve administração de um único ciclo de carboplatina

Ambos os tratamentos mostram resultados semelhantes em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença, embora os padrões de recaída sejam ligeiramente diferentes. É mais provável que os pacientes de quimioterapia recorram nos linfonodos para-aórticos, enquanto os pacientes de radioterapia geralmente apresentam recidivas em outros grupos nodais ou nos pulmões. 
Técnicas de radioterapia mais antigas utilizaram um campo de "perna de cachorro" que também incluía nós pélvicos ipsilaterais; houve melhora no controle da doença nos linfonodos pélvicos em detrimento do aumento da toxicidade.

Elevação persistente de marcadores após orquidectomia para a doença T 1-4N 0

Isso é talvez mais comum em tumores de células germinativas não seminomatosas, uma vez que os marcadores tumorais são incomumente elevados no seminoma e geralmente caem após a ressecção ter ocorrido. A terapia sistêmica citotóxica é o curso usual de ação.

Estágio IIA / IIB (T Any N 1-2 )

Esses pacientes têm doença visível nos linfonodos para-aórticos na TC, sem massas maiores que 5 cm. Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia foram avaliadas para o tratamento desses pacientes:

  • Os campos de radioterapia abrangem tipicamente os nódulos pélvicos para-aórticos e ipsilaterais. Isso pode ser feito usando planejamento baseado em volume ou com um plano de "pernas de cachorro" que se estende desde T 11 , cobre os nódulos para-aórticos e para-cefálicos assim como o hilo renal ipsilateral, estendendo-se inferiormente e lateralmente para cobrir o hilo. nodos ilíacos ipsilaterais. As doses podem ser maiores do que as utilizadas para a doença no estágio IA / B, devido ao aumento da carga da doença - 30 - 36 Gy não é incomum.
    • Há debate sobre campos apropriados. Os linfonodos para-aórticos podem ser tratados sozinhos, ou com uma técnica de perna de cachorro, ou com um 'Y invertido' que cubra ambos os lados da pélvis.
  • A quimioterapia envolve 4 ciclos de cisplatina e etoposide, com adição de bleomicina para doença de grande volume. Quando a doença responde mal, o aumento da dose pode ser realizado com adição de bleomicina e ifosfamida.

Se as massas residuais permanecerem, elas podem ser observadas se não forem suspeitas; A dissecção de linfonodos retroperitoneais pode ser usada para remover qualquer doença remanescente.

Estágio IIC e doença IIIA-C

Pacientes com grandes linfonodos retroperitoneais (acima de 5 cm) mostram uma taxa mais alta de recorrência após radioterapia para-aórtica (aproximando-se de 50%) e a terapia sistêmica é mais comumente usada. Pacientes com outras metástases também são tratados de forma mais eficaz com o tratamento sistêmico.

  • A cisplatina forma a base da quimioterapia para o seminoma avançado

Uma massa residual não é incomum após o tratamento sistêmico. Para massas densas pequenas (<3 cm), a observação é uma possibilidade. Para massas maiores ou mais anormais, a biópsia cirúrgica é indicada. Se as células malignas residuais são vistas, em seguida, a terapia de resgate com vinblastina, ifosfamida e cisplatina é prescrita. Se nenhuma célula maligna for identificada, então uma observação adicional é realizada.

Bibliografia
1. Perez e Brady Radiation Oncology
2. Oncologia Clínica de Abeloff 4ª edição
3. Campbell Walsh Urology 9ª Edição

 

1 - Radioterapia

A radioterapia pode ter um papel no estadio I e no estágio IIA / B do seminoma.

Estágio I Seminoma

O seminoma estágio IA (com envolvimento apenas do testículo e sem invasão linfovascular ou espermática do cordão) geralmente tem uma drenagem linfática para os linfonodos para-aórticos (lombares). Cerca de 15-20% dos pacientes desenvolvem uma recaída sem tratamento adicional. A radioterapia oferece um tratamento eficaz para a área de maior risco de recaída.

Simulação e Configuração do Paciente

Posição - 
imobilização supina - placa de asa (braços) e uma correção do joelho (pernas). 
Blindagem - um escudo clamshell deve ser usado para proteger o testículo remanescente. Isto foi mostrado para reduzir a dose para o testículo, mesmo quando o tratamento é apenas para os nódulos para-aórticos. 
Tatuagens - ao nível do isocentro anterior e lateralmente

Planejamento

Marcação clínica não é aceitável.

Planejamento Baseado em Campo

Técnicas antigas baseadas em campo usavam campos opostos paralelos, com o isocentro em L2 a meio caminho entre a aorta e a veia cava inferior.

  • A fronteira superior é o espaço entre T 11 e T 12
  • A borda inferior é o espaço em disco L 5 e S 1
  • A fronteira ipsilateral :
    • Para tumores testiculares do lado esquerdo , o hilo renal esquerdo é usado; as outras partes do rim esquerdo estão protegidas
    • Para tumores testiculares do lado direito , os processos transversos das vértebras lombares são usados
  • A fronteira contralateral é o processo transversal contralateral de T 11 a L 5

Estes campos têm sido utilizados há muitos anos com benefícios comprovados e são atualmente recomendados pela ESMO,

Planejamento Baseado em Volume

Há evidências mínimas sobre a volumetria dos linfonodos para-aórticos, e menos ainda sobre os resultados da voluming!

Para o estágio I do seminoma, os volumes a serem contornados dependem da lateralidade do seminoma. 
Para o seminoma testicular direito, os volumes a serem contornados são:

  • Nós paracavais (também conhecidos como nódulos para-aórticos, nódulos lombares direitos)
    • O espaço anterior ao psoas maior, posterior ao peritônio, lateral da veia cava inferior e medial da borda lateral do psoas maior.
  • Nós pré-caval e pré-aórticos (também conhecidos como nós pré-aórticos)
    • O espaço anterior à aorta / veia cava inferior, medial de seus limites laterais e posterior ao peritônio / artéria mesentérica superior.
  • Nós interaortocaval (também conhecidos como nós "interaórticos")
    • O volume delimitado pelas bordas anteriores da veia cava inferior / aorta, lateralmente por suas bordas laterais e posteriormente pelos corpos vertebrais da coluna vertebral.
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Para seminoma testicular esquerdo:

  • Nós para-aórticos (também conhecidos como nódulos para-aórticos esquerdos, nódulos lombares esquerdos)
  • Nós pré-caval e pré-aórticos
  • Nós interaortocaval
  • Nós hilares renais esquerdos
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Dose / Fracionamento

Acredita-se atualmente que 20 Gy em 10 frações sejam dose suficiente para eliminar a doença microscópica nos linfonodos para-aórticos (lombares).

Historicamente, doses entre 25 Gy / 15 # e 35 Gy / 20 # foram usadas, mas não parecem oferecer nenhum benefício acima de 20 Gy / 10 #

Tratamento Toxicidade

Efeitos Antecipados

A maioria dos pacientes irá desenvolver:

  • Fadiga
  • Náusea (grau 3 não é incomum)
    • Gerenciar com metoclopramida e ondansetron
  • Diarréia
    • Gerenciar com difenoxilato ( Lomotil ™)
  • Reacção cutânea ligeira , talvez com depilação temporária
    • Os pacientes devem aplicar uma pomada não metálica na pele tratada

A cessação do tratamento devido a efeitos colaterais é extremamente rara.

Efeitos tardios

Os tecidos de preocupação são:

  • Pele
    • A pele pode desenvolver telangiectasia ou alterações de pigmento raramente
  • Gastrointestinal Superior
    • Existe um risco aumentado de refluxo gastro-esofágico e gastrite.
    • A úlcera péptica é muito rara com 20 Gy, mas um grande volume é tratado
  • Gastrointestinal Inferior
    • Incidência muito rara de obstrução do intestino delgado
  • Cardiovascular
    • Aumento do risco de morte por doença cardíaca (dobrada) após 15 anos
    • Possível risco de hipertensão ou doença renal devido a estenose da artéria renal
  • Segunda malignidade
    • Evidência de um aumento de duas vezes na segunda malignidade após seminoma tratado com radioterapia
    • Isso é semelhante ao risco de quimioterapia
    • A magnitude deste risco não é clara, uma vez que os pacientes têm um risco aumentado de malignidade devido ao seu diagnóstico, independentemente do tratamento.
    • As segundas malignidades estão dormentes por pelo menos 10 anos antes de apresentar

Estágio II Seminoma

A radioterapia é geralmente recomendada para a doença no estágio IIA e IIB. A doença no estádio IIC é tratada com quimioterapia de acordo com os protocolos para a doença no Estádio III.

Objetivo do Tratamento

Cura

  • Para a doença estágio IIA, a sobrevida livre de doença em 5 anos é de 95,3%
  • Para a doença no estágio IIB, a sobrevida livre de doença em 5 anos é de 88,9%

Simulação

Imobilização e marcação de acordo com a fase I do seminoma (acima)

Planejamento

Marcação clínica não é aceitável

Planejamento Baseado em Campo

Os campos são 'dog-leg' ou 'hockey stick' dependendo de qual lado do Atlântico você está

  • Margem superior em T 10-11
  • Margem inferior na borda superior do acetábulo
  • Margens laterais dos campos para-aórticos ao longo dos processos transversos das vértebras torácicas / lombares
  • A margem lateral da porção ilíaca do campo segue uma linha imaginária desde a extensão lateral do acetábulo superior até a extensão lateral do processo transverso de L 4
  • A largura da porção ilíaca corresponde à largura do segmento lombar

A doença nodal também é coberta com o campo, com uma margem de segurança de 2 cm.

Planejamento Baseado em Volume

Não há diretrizes para o voluming do estágio II do seminoma. Campos de perna de cachorro são mais comumente usados.

GTV

O GTV inclui todos os nós visíveis na tomografia computadorizada.

CTV

O CTV inclui os grupos nodais retroperitoneais, os ilíacos ipsilaterais comuns / externos, bem como uma margem de 2 cm ao redor do GTV.

ITV

O ITV deve levar em conta:

  • Respiração (partes superiores do volume)
  • Pulsação do vaso (provavelmente mínima)

PTV

O PTV inclui uma ampla expansão de volume de 0,5 - 0,7 cm para levar em conta erros de configuração de tratamento

Dose / Fracionamento

Para a doença estágio IIA, 30 Gy / 15 # é comumente usado. IIB doença pode exigir dose até 36 Gy / 18 #.

Tratamento Toxicidade

A toxicidade é semelhante ao tratamento no Estágio I, embora o maior volume de tratamento e a dose mais alta resultem em uma maior probabilidade de toxicidade precoce e tardia.

Links

Bibliografia
1. Horwich et al. Vigilância após orquidectomia para seminoma testicular em estágio I. Br J Cancer (1992) vol. 65 (5) págs. 775-8
2. Sternberg O manejo do câncer no estágio 1 dos testículos. Urol Clin North Am (1998) vol. 25 (3) págs. 435-49
3. Bieri et al. Seminoma do testículo: a blindagem escrotal é necessária quando a radioterapia é limitada aos nós para-aórticos ?. Radiother Oncol (1999) vol. 50 (3) pp. 349-53
4. Fossa et al. Volume-alvo ideal de planejamento para o seminoma testicular estágio I: Um estudo randomizado do Conselho de Pesquisa Médica. Grupo de Trabalho do Tumor Testicular do Conselho de Pesquisa Médica. J Clin Oncol (1999) vol. 17 (4) p. 1146
5. Horwich et al. Um conselho de pesquisa médica randomizado julgamento de carboplatina agente único versus etoposide e cisplatina para seminoma metastático avançado. Grupo de Trabalho sobre Tumores Testiculares do MRC. Br J Cancer (2000) vol. 83 (12) pp. 1623-9
6. Classen et al. Radioterapia para estágios IIA / B seminoma testicular: relato final de um ensaio clínico multicêntrico prospectivo. Jornal de oncologia clínica: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (2003) vol. 21 (6) pp. 1101-6
7. Oliver et al. Radioterapia versus dose única de carboplatina no tratamento adjuvante do seminoma estágio I: um estudo randomizado. Lancet (2005) vol. 366 (9482) pp. 293-300
8. Bruns et al. Radioterapia adjuvante no estágio I seminoma: existe um papel para redução adicional do volume do tratamento ?. Acta Oncol (2005) vol. 44 (2) pp. 142-148
9. Martin et al. Rumo à radioterapia individualizada para estágio I seminoma. Radiother Oncol (2005) vol. 76 (3), pp. 251-6
10. Schmoll et al. Seminoma testicular: Diretrizes Práticas Clínicas ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Ann Oncol (2010) vol. 21 Suppl 5 pp. V140-6
11. Tandstad et al. Manejo do Câncer Testicular Seminomatoso: Um Estudo Prospectivo Binacional Baseado em População do Grupo Sueco de Estudo do Câncer Testicular da Noruega (SWENOTECA). Jornal de oncologia clínica: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (2011) pp.
12. Mead et al. Ensaios randomizados em 2466 pacientes com estágio I seminoma: padrões de recaída e acompanhamento. J Natl Cancer Inst (2011) pp.
 

 

2 - Cirurgia

Praticamente todos os casos de seminoma começam com uma orquidectomia, que tem uma excelente taxa de controle local, é frequentemente curativa e também fornece informações de estadiamento. Ao contrário dos tumores de células germinativas não seminomatosas, a dissecção linfonodal retroperitoneal não é amplamente utilizada, uma vez que o tumor quase sempre é curável com radiação e quimioterapia.

Orquidectomia Radical

Isso é curativo em vários casos, além de fornecer informações importantes sobre o preparo.

Técnica

  • Uma incisão é feita acima do ligamento inguinal e do anel inguinal externo identificado.
  • O cordão espermático é identificado, o nervo ilioinguinal identificado e poupado, antes de ser clampeado 1 - 2 cm do anel inguinal interno
  • O testículo é removido do escroto com cuidado para não contaminar o campo
  • As estruturas do cordão espermático são divididas individualmente
  • As camadas do músculo e da pele estão fechadas

Questões com orquidectomia

Violação Escrotal

Realizar uma incisão através do próprio escroto pode alterar a disseminação linfática da doença, com um risco aumentado de envolvimento inguinal e externo do nódulo ilíaco. Se isso ocorreu (através de biópsia, cirurgia inadequada), então os campos de radioterapia são classicamente necessários para serem estendidos para abranger os linfonodos ilíacos e inguinais ipsilaterais.

Dissecção Retroperitoneal de Linfonodos

A dissecção linfonodal retroperitoneal é raramente necessária para o seminoma devido à sua capacidade de resposta à radiação e citotóxicos. A única situação considerada é quando uma massa residual é encontrada após a quimioterapia. A dificuldade surge da reação fibrótica densa que ocorre após a quimioterapia citotóxica do seminoma; isto faz uma ressecção tecnicamente difícil, não impossível, com maior morbidade. 
Além dos riscos cirúrgicos usuais, a principal complicação da dissecção linfonodal retroperitoneal é a infertilidade devido à perda da ejaculação anterógrada. Isto é causado por danos nos plexos nervosos autonômicos do retroperitônio, que transportam fibras nervosas simpáticas de T 10 - L 1para a bexiga. A cirurgia poupadora de nervo é uma possibilidade para tumores de células germinativas não seminomatosas, mas é muito difícil após a radiação e a quimioterapia para o seminoma. 
Em geral, a cirurgia é reservada para casos em que as massas residuais são maiores que 3 cm e aumentaram a captação de 18 F-DHG na imagem PET.

Técnica

A dissecção linfonodal retroperitoneal pode ser realizada de três maneiras:

  • Aproximação anterior
  • Abordagem toracoabdominal
  • Abordagem laparoscópica

Independentemente da técnica, o retroperitônio é exposto seguido por ligadura das veias testiculares. O tecido linfático é identificado e removido das artérias renais superiormente ao cruzamento do ureter sobre a bifurcação das artérias ilíacas inferiormente. Posteriormente, o tecido anterior e incluindo as artérias lombares é removido. Se a cirurgia de preservação do nervo é realizada, os nervos simpáticos são identificados e (tanto quanto possível) não divididos

 

3 - Terapia Sistêmica

A quimioterapia pode desempenhar um papel no tratamento de qualquer estágio do seminoma.

Doença do Estágio I

Um único ciclo de carboplatina mostrou ter excelentes resultados como tratamento adjuvante para o seminoma estágio I. Isto foi confirmado no ensaio TE19 (Oliver et al ). O acompanhamento a longo prazo mostra um padrão diferente de recaída em pacientes tratados com este esquema comparado à radioterapia, com mais recaídas ocorrendo nos linfonodos para-aórticos (em comparação com recidivas pélvicas e mediastinais no grupo de radioterapia). 
A dose é calculada pelo Uma rea L nder a C método urve (AUC), com um alvo AUC de 7 mg / ml / min. Este cálculo envolve a medição da taxa de filtração glomerular (TFG) do paciente. 
Este regime tornou-se o padrão de atendimento na Noruega e na Suécia.

Estudo contínuo - Existe uma preocupação com os padrões de recaída com carboplatina em relação à radioterapia. Alguns centros sugerem duas doses de carboplatina AUC7; outros defendem a quimioterapia seguida de radioterapia (ou vice-versa). Não há evidências para nenhum destes tratamentos na literatura nesta fase.

Acompanhamento para quimioterapia adjuvante inclui:

  • Acompanhamento clínico com marcadores séricos a cada 3 meses por 2 anos, 4 meses para o ano 3 e 6 meses para os anos 4-5
  • Radiografia de tórax aos 6 meses, 12 meses e depois anualmente por 5 anos
  • TC do abdome (não pelve) com 1 ano, 2 anos e 5 anos
  • Quitação após 5 anos de acompanhamento

Se a recaída ocorrer, então o regime para a doença estágio IIA / IIB é usado.

Doença do Estágio IIA / IIB

A radioterapia é tipicamente recomendada para a doença estágio IIA, e há um debate sobre o tratamento ideal para o estágio IIB (radiação vs quimioterapia). O regime de quimioterapia utilizado para esses pacientes é:

  • Cis / Carboplatina + Etoposido + Bleomicina (3 ciclos) - 'PEB' ou 'BEP'
  • Cis / Carboplatina + Etoposido (4 ciclos) - 'PE' ou 'EP'

A escolha do regime depende da tolerância esperada do paciente à bleomicina. 
Se a recaída ocorrer após a quimioterapia, a quimioterapia de resgate ou a radioterapia local podem ser usadas. 
Se a quimioterapia for usada, o acompanhamento é semelhante ao da doença em estádio mais alto:

  • Acompanhamento clínico a cada 2 meses por 1 ano, 4 meses por 1 ano e 6 meses por 3 anos
  • Radiografia de tórax a cada 4 meses por 2 anos, depois anualmente por 3 anos
  • A TC deve ser realizada até que a resposta completa seja alcançada, ou tão freqüentemente quanto determinado pela equipe multidisciplinar.
  • Quitação após 5 anos de acompanhamento

Estágio IIC, IIIA - doença IIIC

A quimioterapia constitui o tratamento primário após a orquidectomia para doença mais avançada.

  • Para pacientes sem doença do estágio M1b (doença localizada em linfonodos não regionais ou metástases pulmonares), o tratamento com 3 ciclos de BEP é a recomendação padrão (ou 4 ciclos de EP se a bleomicina for contraindicada)
  • Para pacientes com doença disseminada (M1b), então 4 ciclos de BEP ou 4 ciclos de PEI (cisplatina / etoposídeo / ifosfamida) se a bleomicina for contra-indicada fornece bom controle

Os pacientes devem ser acompanhados após o tratamento com TC do Tórax / Abdome / Pelve

  • Se houver massa residual / es com tamanho / s inferior a 3 cm, a vigilância é apropriada
  • Se as massas forem maiores que 3 cm, a PET é indicada
    • Se o PET for positivo, a biópsia / excisão cirúrgica deve ser considerada
Resultados

Taxas de recorrência após o tratamento

Estágio I Seminoma

  • Vigilância
    • Todos os pacientes: 15-20% de recorrência dentro de 5 anos
    • Pacientes de baixo risco: 10 a 12% de recorrência dentro de 5 anos
    • Sobrevivência específica da doença: 99%
  • Radioterapia para-aórtica
    • Taxa de cura: 97-99%
    • Recidivas ocorrem em nódulos ilíacos (40%) e mediastino (25%) e pulmão (25%)
  • Carboplatina de dose única (AUC 7 mg / ml / min)
    • Taxa de cura: 95-97%
    • Recidivas ocorrem nos nodos para-aórticos em mais de 80% dos casos

Estágio IIA / B Seminoma

  • Radioterapia (perna de cachorro)
    • 95% (IIA) 5 anos de sobrevida livre de recorrência
    • 87% (IIB) sobrevida livre de recorrência em 5 anos

Estágio IIC / IIIA / IIIB / IIIC

  • Quimioterapia (BEP ou EPI)
    • Bom prognóstico (sem metástases viscerais fora dos pulmões) - 82% sobrevida livre de progressão em 5 anos
    • Prognóstico intermediário (metástases viscerais fora dos pulmões (M1b)) - 67% sobrevida livre de progressão em 5 anos

Massa Residual para Pacientes no Estágio II

Um pequeno número de pacientes terá massa residual na TC de acompanhamento após o tratamento com quimioterapia ou radioterapia. As possibilidades são:

  • Tecido cicatricial fibroso
  • Seminoma residual
  • Tumor germinativo não-seminomatoso residual (geralmente teratoma)

Para lesões <3 cm, uma série do MSKCC não demonstrou tumor residual . 
Para lesões> 3 cm, cerca de 30% continham tumor residual. O manejo dessas lesões é complexo:

  • A observação pode ser apropriada, pois a maioria dos pacientes não apresentará malignidade; entretanto, a possibilidade de progressão da doença para irressecabilidade deve ser considerada
  • A ressecção cirúrgica é possível e pode ser curativa, mas está associada à morbidade significativa.
  • A radioterapia demonstrou não ter impacto nos resultados

Toxicidade a longo prazo

Radioterapia

Estudos populacionais identificaram as tendências após o parto radioterápico:

  • Em um estudo com quarenta mil sobreviventes de câncer testicular que receberam radioterapia, o risco de desenvolver uma segunda malignidade foi dobrado nos vinte e cinco anos após o tratamento.
    • Isto incluiu malignidade em locais não nos campos de radioterapia
    • Os resultados podem ser confundidos pelo excesso de risco possuído por pacientes que desenvolveram um seminoma em primeiro lugar .

Outras toxicidades a longo prazo após a radioterapia incluem:

  • Aumento da taxa de refluxo gastro-esofágico, gastrite e úlcera péptica
  • Taxa aumentada de mortalidade cardíaca (tendência não significativa de cerca de 2x risco, mesmo sem radiação mediastinal profilática)
    • Mecanismo provável devido à irradiação de vasos coronários no campo longo para-aórtico, ou alternativamente devido à irradiação das artérias renais e consequente hipertensão

Quimioterapia

O mesmo estudo também examinou pacientes com tumores de células germinativas que receberam quimioterapia e encontraram um risco similar (duplo) de desenvolver uma malignidade. Quimiorradioterapia combinada foi associada a um aumento de três vezes no risco. Mais uma vez, não havia como separar a segunda taxa de malignidade devido a fatores do paciente, em vez de fatores de tratamento.

 
Triagem e Prevenção

Programas de triagem para Seminoma

O rastreio para cancros testiculares em geral não foi recomendado por Buetow em 1996 devido às seguintes considerações:

  • Não é um grande problema de saúde
  • O câncer de testículo é incomum e o rastreamento não seria rentável
  • O rastreio por auto-exame é sensível mas não específico
  • Triagem não mostrou melhorar os resultados da doença

Auto-exame testicular

O auto-exame testicular, e particularmente a educação a respeito, é um tema controverso:

  • De um lado, há evidências de que a descoberta precoce de malignidade testicular melhora os resultados, incluindo a sobrevida
  • Por outro lado, não há evidências de que o ensino do exame testicular melhore o desfecho da doença e sirva apenas para aumentar os níveis de ansiedade em pacientes.

As malignidades testiculares estão aumentando em freqüência, mas a maioria é curável com uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

  • O ensino do auto-exame testicular é recomendado no Reino Unido
  • O auto-exame testicular não é endossado nos Estados Unidos, embora os indivíduos não sejam desencorajados.

Vigilância do testículo contralateral

Pacientes com malignidade testicular têm um risco 12 vezes maior de desenvolver uma neoplasia maligna no testículo contralateral em comparação com a população normal, com uma incidência de cerca de 2% na vida. As recomendações para pacientes após a realização de orquidectomia e terapia adjuvante não são universais:

  • O conselho mais básico é que o paciente auto-examine os restantes testículos quanto a quaisquer alterações
  • A ultrassonografia é um teste sensível e específico para malignidade, e alguns autores defendem o uso de ultrassonografia regular do restante dos testículos. O objetivo é realizar uma orquidectomia parcial nesses homens para preservar sua função hormonal.
  • Os autores europeus recomendam frequentemente uma biópsia testicular do restante dos testículos para procurar carcinoma in situ (neoplasia germinativa intraductal).

 

Tumores de células germinativas não seminomatosas

Tumores de células germinativas não seminomatosas incluem todas as outras malignidades de células germinativas do testículo. Não inclui tumores sexuais do cordão estromal (como os tumores de células de Leydig) que são considerados em outros lugares. Ao contrário do seminoma, os NSGCTs geralmente são tratados com quimioterapia e cirurgia.

 

Avaliação Clínica

História

Apresentando Reclamação

A maioria dos tumores de células germinativas não seminomatosas (NSGCTs) apresentará um nódulo testicular indolor, de forma semelhante ao seminoma.

  • O coriocarcinoma puro pode freqüentemente apresentar sintomas relacionados à doença metastática, incluindo hemoptise (metástase pulmonar), cefaléia / confusão (metástase cerebral) ou dor nas costas (metástase óssea)

Ocasionalmente, os pacientes podem se queixar de dor ou desconforto escrotal.

Histórico médico

Questões importantes incluem:

  • História pregressa de cripto-orquidismo (testículos que não desceram)
  • História pregressa de cirurgia inguinal (devido a alterações no fluxo linfático)
  • Presença de anormalidades cromossômicas (Down's, Kleinfelter's)

Medicamentos / alergias

Nenhum questionamento especial é necessário

História de família

Cerca de 1-2% dos tumores de células germinativas têm um componente genético e isso é importante para investigar.

História Social

A situação atual da família do paciente é extremamente importante. O desejo por futuros filhos deve ser explorado. Se isso ainda não ocorreu, os pacientes devem ser encorajados a explorar os bancos de esperma. 
A capacidade do paciente de frequentar o tratamento regularmente também deve ser consultada.

Exame

Um exame físico focalizado deve ser realizado com base nos sintomas do paciente. 
No mínimo, o exame do escroto, regiões inguinais e abdome deve ser realizado. O exame do tórax pode detectar sinais anormais devido a depósitos pulmonares metastáticos.

Investigações

Sangue

Três marcadores tumorais são realizados para avaliar tumores testiculares:

  • A AFP é elevada em vários tumores de células germinativas testiculares e sugere a presença de carcinoma embrionário ou carcinoma do saco vitelino.
  • A β-hCG é produzida pelas células sincitiotrofoblásticas, que podem ser encontradas em um pequeno número de tumores de células germinativas "puros" (incluindo o seminoma). Eles são sempre encontrados no coriocarcinoma e isso deve ser excluído se o β-hCG for elevado
  • A LDH não é um teste específico, mas, se elevado, pode ser usado para estimar a carga tumoral e a resposta à doença

Imaging

A tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve é essencial para fins de estadiamento. Se um paciente tem sintomas cerebrais ou coriocarcinoma, então um cérebro de TC também é garantido.

Encenação

As diretrizes australianas sobre o estadiamento podem ser encontradas aqui .

Estadiamento TNM

O sistema TNM é usado para encenar malignidade testicular. Importante, existem apenas três níveis de estágio geral (I, II, III) e os marcadores séricos também são considerados no sistema de estadiamento (estágio S).

Estágio T

T 0 - Nenhuma evidência de tumor primário 
T é - Neoplasia de Células Germinativas Intratubular 
T 1 - Tumor limitado a testículo / epidídimo; nenhuma invasão na tunica vaginalis; sem invasão linfovascular 
T 2 - Quanto ao T 1, mas com invasão linfovascular ou envolvimento da túnica vaginal 
T 3 - Invasão do cordão espermático 
T 4 - Invasão do escroto

Estágio N

N 0 - Sem envolvimento de linfonodo regional 
N 1 - Metástase de linfonodo, menos de 2 cm E não mais que 5 linfonodos envolvidos 
N 2 - Metástase de linfonodo, 2 - 5 cm, OU mais de 5 nódulos envolvidos 
N 3 - Metástases em linfonodo> 5 cm

Estágio M

M 0 - Sem metástase à distância 
M 1a - Metástase linfonodal ou pulmonar não regional 
M 1b - Outras metástases

Estágio S

Palco β-hCG AFP LDH
S 0 Não elevado Não elevado Não elevado
S 1 <5.000 <1.000 <1,5 × normal
S 2 5.000 - 10.000 1.000 - 10.000 1,5 a 10 × normal
S 3 > 10.000 > 10.000 > 10 × normal

Estágio final

Palco Estágio T N estágio Estágio M Estágio S
0 T é N 0 M 0 S 0
I A T 1 N 0 M 0 S 0
IB T 2-4 N 0 M 0 S 0
É Qualquer N 0 M 0 S 1-3
IIA Qualquer N 1 M 0 S 0-1
IIB Qualquer N 2 M 0 S 0-1
CII Qualquer N 3 M 0 S 0-1
IIIA Qualquer Qualquer M 1a S 0-1
IIIB Qualquer Qualquer M 1a S 2
IIIC Qualquer Qualquer M 1a S 3
IIIC Qualquer Qualquer M 1b Qualquer

Estadiamento IGCCCG

O Grupo Colaborativo Internacional do Câncer de Células Germinativas (IGCCCG) determinou um método de estadiamento adicional para os tumores de células germinativas, dividindo o prognóstico em 'bom', 'intermediário' e 'ruim' dependendo das investigações de estadiamento. É frequentemente recomendado que o sistema IGCCCG seja usado para determinar a terapia para doença metastática.

Palco Seminoma NSGCT Equivalente TNM
Boa Qualquer sítio primário E
marcadores tumorais normais E
sem metástases não pulmonares		 Testículo / Retroperitoneal Primário E
sem metástases não pulmonares E
baixos marcadores tumorais		 I - 
IIIA
Intermediário Β-hCG elevado Testículo / Retroperitoneal Primário E
sem metástases não pulmonares E
marcadores tumorais médios		 IIIB
Pobre Não aplicável Metástases mediastinais primárias ou
não pulmonares OU
marcadores tumorais elevados		 IIIC

A última versão dos critérios de estadiamento do TNM incorpora as recomendações do IGCCCG dividindo o Estágio III em três sub-estágios, dependendo dos marcadores tumorais (estágio S).

 
Gestão

Esta seção é fortemente baseada nas diretrizes do ESMO lançadas em 2010 [ 1 ]

Gestão inicial

A orquidectomia é indicada em quase todos os casos. Isso fornece um diagnóstico patológico e fornece informações de estadiamento. Marcadores tumorais são realizados antes da orquidectomia e, em seguida, seguidos após o tratamento. O manejo adicional depende do estágio clínico.

Estágio IA (T 1 N 0 M 0 S 0 )

Pacientes em estágio IA, que têm um tumor testicular localizado sem invasão linfovascular ou envolvimento da medula espermática / túnica vaginal, têm um baixo risco de recaída (menos de 20%). A gestão depende da localização geográfica do médico do paciente, bem como dos seus desejos:

  • Nos EUA, a dissecção linfonodal retroperitoneal é considerada o padrão de tratamento para pacientes que não são adequados para vigilância
  • Na Europa, a quimioterapia é o tratamento de escolha para pacientes não adequados para vigilância
  • A vigilância é geralmente recomendada, desde que os marcadores tumorais possam ser seguidos e as imagens estejam disponíveis

Os doentes devem ser seguidos regularmente, independentemente da escolha do tratamento (ver o tópico Resultados ).

Estágio IB (T 2-4 N 0 M 0 S 0 )

Pacientes com estágio IB apresentam risco elevado de recorrência (acima de 50%) e a quimioterapia é geralmente recomendada:

  • Quimioterapia envolve dois ciclos de PEB (cisplatina / etoposide / bleomicina)
  • Vigilância pode ser usada e os pacientes ainda estão curados na maioria dos casos em recaída
  • Novamente, se ambas as opções estiverem indisponíveis / recusadas, a dissecção linfonodal retroperitoneal poupadora de nervos pode ser considerada

Os pacientes devem ser acompanhados regularmente como acima.

Estágio IIA / IIB doença (T Any N 1-2 M 0 S 0-1 )

O tratamento depende do tamanho dos linfonodos e dos níveis dos marcadores tumorais, bem como da escolha do paciente. 
Para a doença estágio IIA com marcadores tumorais normais após a orquidectomia :

  • Considere 6 seguimentos semanais com exames de imagem e acompanhamento até que as massas tenham progredido ou desaparecido
    • Se a doença progride, tratar com PEBx3 (abaixo)
  • Como alternativa, realizar a dissecção linfonodal retroperitoneal com preservação do nervo

Para doença em estádio IIA com marcadores tumorais elevados ou com qualquer doença em estágio IIB :

  • Tratar com quimioterapia, opções de:
    • PEB x3
    • Cisplatina / Etoposido (PE) x4 para pacientes que podem não tolerar bleomicina

Se o tumor residual estiver presente no seguimento, e com mais de 1 cm de tamanho, ele deve ser ressecado. 
Para qualquer tratamento, o acompanhamento deve ser realizado regularmente (ver Resultados).

Doença Avançada - IIC, IIIA, IIIB, IIIC (T Qualquer N 3 E / OU M 1 E / OU S 2+ )

Estágio IIC e IIIA doença deve sempre ser tratada com quimioterapia:

  • PEB x3 OU PE x4

A sobrevida global para pacientes nesta categoria ainda é de cerca de 90%.

A doença no estágio IIIB (com marcadores moderadamente elevados) deve receber um ciclo adicional de quimioterapia:

  • PEB x4, ou alternativamente
  • Cisplatina / Etoposido / Ifosfamida x4 se a bleomicina não for considerada segura

5 anos de sobrevida para esses pacientes é de cerca de 80%

A doença no estágio IIIC, com metástases viscerais não pulmonares ou marcadores tumorais marcadamente elevados, é tratada com o mesmo esquema que a doença IIIB. Sobrevivência é de cerca de 60% em cinco anos.

A próxima etapa da gestão é determinada pelo resultado da quimioterapia inicial e é a mesma para todos os estágios avançados:

  • Se os marcadores caíram para níveis normais e não há doença residual:
  • Se os marcadores caíram ao normal, mas a doença residual está presente (e operável):
    • Ressecção de lesões residuais
    • Se o tumor foi completamente ressecado e o tumor viável estava abaixo de 10% (ou teratoma), então o acompanhamento adicional é indicado
    • Se o tumor foi ressecado incompletamente, ou se as margens não são claras, ou se mais de 10% da massa foi tumor viável, a quimioterapia de consolidação com etoposide / ifosfamida / cisplatina é indicada
  • Se os marcadores permanecerem elevados e a doença residual for observada (e operável):
    • Acompanhamento mensal com repetição de CT e marcadores
    • Se os marcadores estiverem elevando, então a quimioterapia de consolidação com PIE
    • Se os marcadores estiverem estáveis ​​ou caindo, então resseca as lesões
  • Se a doença residual é extensa ou inoperável, mas os marcadores se normalizaram então:
    • Considere a quimioterapia de consolidação
    • Considerar dose alta, quimioterapia experimental
  • Se houver elevação continuada do marcador e a doença estiver inoperável:
    • Quimioterapia experimental em altas doses (por exemplo, gemcitabina / paclitaxel)

Papel da radioterapia em tumores de células germinativas não seminomatosas

Radioterapia como dois papéis em tumores não-seminomatosos de células germinativas:

  • Em pacientes com metástases cerebrais (doença IIIC), então a radioterapia cerebral completa pode ser curativa quando combinada com a terapia sistêmica para a outra doença.
  • Em pacientes com doença incurável, a radioterapia pode fornecer paliação para lesões problemáticas
Bibliografia
1. Schmoll et al. Não-seminoma testicular: Diretrizes Práticas Clínicas ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Anais de Oncologia (2010) vol. 21 Suppl 5 pp. V147-54
 
 

 

Cirurgia

A cirurgia desempenha um papel importante no estadiamento e tratamento de tumores de células germinativas não seminomatosas. As operações incluem orquidectomia (em quase todos os pacientes), dissecção de linfonodo retroperitoneal (em pacientes selecionados) e excisão de tumores em outros locais para pacientes com doença residual após quimioterapia.

Orquidectomia

Isso é curativo em vários casos, além de fornecer informações importantes sobre o preparo.

Técnica

  • Uma incisão é feita acima do ligamento inguinal e do anel inguinal externo identificado
  • O canal inguinal é aberto para expor as estruturas que o atravessam
  • O cordão espermático é identificado, o nervo ilioinguinal identificado e poupado, antes de ser clampeado 1 - 2 cm do anel inguinal interno
  • O testículo é removido do escroto com cuidado para não contaminar o campo
  • As estruturas do cordão espermático são divididas individualmente
  • As camadas do músculo e da pele estão fechadas

Questões com orquidectomia

Violação Escrotal

Realizar uma incisão através do próprio escroto pode alterar a disseminação linfática da doença, com um risco aumentado de envolvimento inguinal e externo do nódulo ilíaco. Isso pode causar uma disseminação inesperada de malignidade para esses grupos nodais.

Dissecção Retroperitoneal de Linfonodos

POLUIÇÃO - Nos EUA, a dissecção linfonodal retroperitoneal é realizada em todos os estágios I e em vários pacientes no estágio II. Na Europa, é indicado apenas na doença estágio IIA sem elevação dos marcadores; ou como uma opção para pacientes que se recusam a quimioterapia ou vigilância A
Austrália segue a abordagem européia para o manejo das fases I e II da doença.

A dissecção linfonodal retroperitoneal pode ser realizada para a fase I e a doença IIA / B. Na fase I da doença, a quimioterapia é geralmente preferível, pois a cirurgia tem morbidade significativa. Pode ser selecionado devido a desejos do paciente ou indisponibilidade / inadequação de quimioterapia ou vigilância. Para a doença estágio IIA sem elevação dos marcadores tumorais, a dissecção linfonodal retroperitoneal fornece uma alta taxa de cura (98%), comparável à quimioterapia. Ele também é usado quando a doença residual permanece após a quimioterapia para a doença no estágio IIA / B. 
Além dos riscos cirúrgicos usuais, a principal complicação da dissecção linfonodal retroperitoneal é a infertilidade devido à perda da ejaculação anterógrada. Isso é causado por danos nos plexos nervosos autonômicos do retroperitônio, que transportam fibras nervosas simpáticas do T 10.- L 1 para a bexiga. A cirurgia poupadora de nervos é uma possibilidade, mas requer habilidades cirúrgicas experientes. A dissecção linfonodal retroperitoneal por videolaparoscopia também é uma possibilidade.

Técnica

A dissecção linfonodal retroperitoneal pode ser realizada de três maneiras:

  • Aproximação anterior
  • Abordagem toracoabdominal
  • Abordagem laparoscópica

Independentemente da técnica, o retroperitônio é exposto seguido por ligadura das veias testiculares. O tecido linfático é identificado e removido das artérias renais superiormente ao cruzamento do ureter sobre a bifurcação das artérias ilíacas inferiormente. Posteriormente, a excisão continua até os corpos vertebrais. A aorta e a veia cava inferior são "esqueletizadas", a única exceção é a artéria mesentérica inferior, que pode ocasionalmente ser preservada. Se a cirurgia de preservação do nervo é realizada, os nervos simpáticos são identificados e (tanto quanto possível) não divididos.

Ressecção da Doença Residual

Após a quimioterapia para doença avançada, a cirurgia tem um papel na ressecção de massas residuais. O PET scan geralmente não é realizado (ao contrário do seminoma). A cirurgia é retida se:

  • Existem marcadores tumorais em ascensão
  • Se houver múltiplas lesões residuais (embora a biópsia possa ser tentada)
  • Se a lesão não for operável

Cirurgiões especializados em oncologia e / ou na região onde a massa residual está localizada (geralmente nos pulmões) são necessários para a excisão cirúrgica. Os riscos dependem do local do tumor.

 

Radioterapia

A radioterapia não demonstrou afetar o curso de tumores de células germinativas não seminomatosas, exceto tratamentos paliativos e quando há metástases cranianas.

Radioterapia para Doença do Estágio I

A radioterapia não tem sido utilizada para a radioterapia retroperitoneal há vários anos. Em 1991, um estudo de Rorth et al [ 1 ] comparando a radioterapia com a observação de tumores de células germinativas não seminomatosas de estágio I foi liberado. Embora não houvesse recaídas retroperitoneais com radioterapia, ainda havia uma série de outras recaídas fora dessa região. Para o braço de vigilância, a recidiva retroperitoneal não teve impacto na sobrevida. Este estudo terminou o uso de radioterapia para o tumor de células germinativas não seminomatoso de estágio I.

Radioterapia para metástases cerebrais 

Metástases cerebrais presentes de três maneiras:

  • Como parte da apresentação inicial da doença
  • Como uma recaída isolada na doença controlada
  • Como parte da progressão generalizada da doença

Pacientes que apresentam metástases cerebrais têm 25% de chance de sobrevivência a longo prazo se receberem radioterapia completa do cérebro seguida de quimioterapia sistêmica. Aqueles que desenvolvem uma recidiva isolada no cérebro após uma resposta completa à quimioterapia sistêmica têm uma sobrevida média de 5 anos de 75%; no entanto, os números são muito pequenos (8 pacientes). A dose usada no estudo de Spears foi de 50 Gy / 25 #. 
Se as metástases cerebrais se desenvolvem como parte de uma recorrência generalizada da doença, então o prognóstico é tipicamente sombrio e a radioterapia de alta dose não é considerada apropriada. A radioterapia paliativa (20 Gy / 10 #) pode prevenir a progressão da doença em cerca de 40% dos pacientes. Seleção de pacientes é fundamental; no estudo de Spears e cols. 40% dos pacientes morreram de doença sistêmica durante ou dentro de um mês após a conclusão da radioterapia cerebral total.

Radioterapia para paliação

A radioterapia paliativa pode ser um tratamento eficaz para tumores de células germinativas não seminomatosas. Doses de 8 Gy / 1 # até 30 Gy / 10 # são apropriadas.

 

Bibliografia
1. Rørth et al. Vigilância isolada versus radioterapia após orquiectomia para câncer testicular não-seminomatoso em estágio clínico I. Grupo de Estudo do Câncer Testicular Dinamarquês. Journal of Clinica Oncology (1991) vol. 9 (9) pp. 1543-8
2. Spears et al. Metástases cerebrais e tumores testiculares: sobrevida a longo prazo. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1992) vol. 22 (1) pp. 17-22

 

Câncer Peniano

Fatores de risco

Não circuncidado 
Condições inflamatórias crônicas 
Pobre hygeine A 
circuncisão neonatal é protetora; circuncisão adulta não é

Lesões Pré-malignas

Eritroplasia de Queryat - uma forma de carcinoma in situ 
Chifre 
cutâneo Balanite ceratótica (geralmente associada à balanite) 
Leucoplasia 
Infecção por papilomavírus humano (HPV)

Local

A maioria ocorre na glande (no prepúcio ou glande). Tumores no eixo são muito raros. Eles geralmente começam na glande e se espalham proximalmente. A disseminação linfática ocorre nos nódulos inguinais, depois nos nódulos ilíacos externos. Metástases hematológicas são raras.

Investigações

O ultra-som é usado para avaliar os linfonodos e a profundidade da invasão. A ressonância magnética está sendo investigada. A biópsia é usada para lesões suspeitas, mas os pacientes podem proceder diretamente à excisão cirúrgica por

Gestão

O tratamento do câncer de pênis é dividido entre:

  • Gestão do primário
  • Gerenciamento dos nós

Gestão de Primária

A excisão local com a circuncisão leva à recorrência em quase metade dos pacientes. A cirurgia micrográfica de Moh oferece um método de bom controle local para tumores <1 cm. 
Para tumores T1b, ampla excisão local ou radioterapia são oferecidos. 
O tratamento cirúrgico para lesões de alto grau T1b ou T2 é a penectomia parcial (margem de 2 cm da doença macroscópica) com a reconstrução do pênis remanescente para 
T3 e as lesões de T4 requerem penectomia total, uretrostomia perineal e radioterapia adjuvante. Alguns defendem a remoção do escroto e dos testículos devido à sua interferência na micção nesses pacientes.

Gestão de Nós

Mais invólucro de linfonodo prejudica significativamente a sobrevida. O fator complicador nos linfonodos aumentados no exame é que 50% dos linfonodos palpáveis ​​são devidos à infecção causada pelo tumor primário. Por essa razão, o tratamento inicial com antibióticos e / ou aspiração com agulha fina é garantido. 
A linfadenectomia inguinal é um procedimento altamente mórbido e é evitada, se possível (antibióticos, AAF antes de prosseguir). Se os linfonodos positivos estiverem presentes, um adicional de 30% dos pacientes terá envolvimento externo do nódulo ilíaco. Se estes estiverem presentes, o paciente prossegue para uma linfadenectomia pélvica. 
A radioterapia é inferior à linfadenectomia em termos de controle local (25% vs 50%).

Resultado

93% dos pacientes com doença em estágio 1 sobrevivem por 5 anos. A taxa de sobrevida em 5 anos para a doença em estágio IV é 0.