Sistema Rep Masculino

O sistema reprodutor masculino contém os órgãos reprodutivos externos e internos do homem

Ca da Prostata

A grande maioria dos cânceres de próstata são adenocarcinoma acinar. Existem várias outras doenças malignas da próstata, mas são significativamente menos comuns.
 

Adenocarcinoma Acinar da Próstata

O adenocarcinoma acinar da próstata é uma doença maligna comum, principalmente no mundo em desenvolvimento. A radioterapia desempenha um papel cada vez mais importante no manejo desta doença e é um dos problemas mais comuns vistos na clínica de radiação oncológica.
Epidemiologia
 

Variações Geográficas e Genéticas


A Austrália tem uma incidência de câncer de próstata de 100 por 100.000 pessoas por ano, tornando-o o câncer mais comum em homens. As taxas de mortalidade são significativamente mais baixas, cerca de 17 por 100.000 por ano. Existem diferenças significativas nas populações em todo o mundo:

Europa Ocidental e América do Norte, com populações semelhantes à Austrália, têm uma taxa semelhante de câncer de próstata
China e Japão apresentam taxas muito baixas de câncer de próstata
Os negros que vivem nas Américas apresentam taxas muito altas de câncer de próstata. A África Subsaariana também tem altas taxas de incidência e mortalidade ajustadas por idade, enquanto o norte da África tem taxas relativamente baixas da doença.

Os migrantes formam uma coorte interessante. Alguns grupos desenvolvem uma taxa de doença muito mais alta em comparação com seu país de origem (africanos ocidentais); outros mantêm seu baixo risco (japonês).
Era

Em todos os grupos, o risco de câncer de próstata é muito baixo antes dos 50 anos. A incidência da doença aumenta rapidamente após essa idade.
Tendências

A incidência de câncer de próstata ao longo do tempo foi complicada por dois fatores:

A introdução da ressecção transuretral da próstata como um tratamento para a hipertrofia prostática benigna
A introdução do PSA como um teste de triagem

A incidência de câncer de próstata dobrou na década de 1980, quando a TURP se tornou um procedimento bem estabelecido e aumentou os achados incidentais de câncer de próstata localizado. As taxas de incidência caíram desde a década de 1990, provavelmente devido à detecção precoce de câncer de próstata na década de 1980. As taxas de mortalidade caíram na maioria das nações, embora o papel da triagem com testes de PSA tenha sido questionado.
Etiologia e Patogênese

Fatores genéticos são muito importantes no desenvolvimento do câncer de próstata, mas não explicam completamente as diferenças observadas entre os diferentes grupos geográficos. Essa diferença não parece estar relacionada à dieta ou outros fatores. Homens com dois parentes de primeiro grau têm um risco dez vezes maior de desenvolver o câncer, novamente apoiando uma forte base genética para a doença.
A testosterona é considerada um fator importante no desenvolvimento do câncer de próstata. Quando ligada ao seu receptor, a testosterona é transportada para o núcleo, onde induz a transdução de vários genes, incluindo aqueles relacionados à divisão e sobrevivência celular. Há uma sugestão de que variações no gene do receptor de andrógeno podem ser responsáveis ​​pelas diferenças observadas entre grupos geográficos e raciais.
Outros fatores não parecem desempenhar um papel (como atividade sexual ou ocupação).
História Natural

A história natural do adenocarcinoma acinar é de um tumor lentamente progressivo com uma longa fase subclínica. A porção posterior da glândula é mais comumente envolvida, o que não leva a sintomas discerníveis.
Freqüentemente, há um período assintomático em que o tumor está localizado na próstata. A glândula pode estar envolvida focalmente (com um nódulo) ou é mais comumente infiltrada de maneira difusa pelo câncer. Conforme a doença avança, ela pode penetrar fora da próstata e se espalhar para a gordura periprostática. Isso é mais comumente alcançado por invasão perineural, mas os tumores também podem invadir diretamente fora da próstata.
As glândulas seminais são o tecido extraprostático mais comumente envolvido (e têm sua própria categoria de estadiamento, T3b). Eles estão envolvidos por meio de extensão direta, disseminação linfovascular ou disseminação ao longo dos dutos ejaculatórios.
As metástases podem se desenvolver em pacientes assintomáticos e geralmente são esqueléticas. As metástases viscerais são observadas tardiamente no curso da doença.

 

Apresentação clínica


Muitos pacientes são assintomáticos. A maioria dos pacientes é diagnosticada pela detecção de um nível elevado de Antígeno Prostático Específico (PSA). Alguns pacientes podem ser diagnosticados no exame retal. Menos comumente, os pacientes apresentam sintomas de obstrução urinária (cerca de 5% das ressecções transuretrais da próstata por hipertrofia benigna da próstata presumida). A doença localmente avançada pode se manifestar com sangramento retal ou obstrução; isso é, no entanto, raro. A doença metastática freqüentemente se apresenta com dor nas costas ou sintomas localizados no órgão envolvido.
Bloods

Muitos cânceres de próstata retêm o gene kallekrein peptidase 3 (KLK3). Ele codifica uma peptidase secretada pelas células da próstata como um componente do sêmen. Esta peptidase é detectável no sangue como antígeno específico da próstata ou PSA. O papel do KLK3 no desenvolvimento do câncer de próstata não é bem compreendido; pode ser simplesmente uma função residual que as células do câncer de próstata retêm, ou pode estar envolvida na tumorigênese e na agressividade.

No sangue, o PSA está geralmente ligado a uma de duas proteínas séricas, α-1-anti-cromotripsina (ACT) ou α-2-macroglobulina (AMG). Todos os testes PSA usam imuno
 

Estafio T Clinico

 

T Stage Description
T1a Incidental finding in resected prostate tissue
(usually TURP), < 5% involved
T1b Incidental finding in resected prostate tissue, > 5% involved
T1c Tumour detected by needle biopsy due to elevated PSA
T2a Tumour nvolves less than one half of one lobe
T2b Tumour involves over half of one lobe
T2c Tumour involves both lobes
T3a Extraprostatic extension of tumour
T3b Involvement of seminal vesicles/glands
T4 Fixed to, or invasion of, adjacent organs
other than seminal vesicles/glands;
Pelvic wall involvement

 

Estágio T patológico

 
Não há estágio T1.
 
pT Stage Description
T2a Involves less than one half of one lobe
T2b Involves over one half of one lobe
T2c Involves both lobes
T3a Extraprostatic extension or
microscopic bladder neck invasion
T3b Seminal vesicle/gland involvement
T4 Invasion of adjacent structures or pelvic wall

 

Estágio N


A doença nodal é um sinal de prognóstico muito ruim e qualquer doença nodal indica estágio IV.

 

N Stage Description
N1 Regional node involvement

 

Estágio M

 
M Stage Description
M1a Non-regional lymph nodes
M1b Bony metastases
M1c Other sites with metastases

 

Pontuação de Gleason


O Gleason Score é o fator prognóstico mais importante para morte por câncer de próstata. Por causa disso, ele está incluído no sistema de teste TNM. As três categorias são:

Gleason ≤ 6
Gleason 7
Gleason ≥ 8


PSA


O PSA é outro indicador importante de morte por câncer de próstata. Semelhante ao Gleason Score, existem três agrupamentos:

PSA <10
PSA ≥ 10 mas <20
PSA ≥ 20


Estágio final


O estadiamento é bastante complicado para o câncer de próstata, dadas as informações adicionais do Gleason Score e PSA.

 

Stage T N M G PSA
I T1a-1c
T2a
T1-2a		 N0 M0 G ≤ 6
G ≤ 6
G X		 PSA < 10
PSA < 10
PSA X
IIA T1a-1c
T1a-1c
T2a
T2b
T2b		 N0 M0 G 7
G ≤ 6
G ≤ 7
G ≤ 7
G X		 PSA < 20
PSA 10-20
PSA < 20
PSA < 20
PSA X
IIB T2c
T1-2
T1-2		 N0 M0 G Any
G ≥ 8
G Any		 PSA Any
PSA Any
PSA ≥ 20
III T3 N0 M0 G Any PSA Any
IV T4
TAny
TAny		 N0
N1
NAny		 M0
M0
M1		 G Any PSA Any

 

Outros carcinomas de próstata

 
Existem vários tipos mais raros de carcinoma da próstata que às vezes ocorrem; eles são notáveis ​​por não terem um escore de Gleason e geralmente são mais agressivos do que o adenocarcinoma acinar mais comum.

 

Adenocarcinoma ductal


O adenocarcinoma ductal é um tipo raro (1%) de câncer de próstata. Pode surgir sozinho ou em combinação com o tipo mais comum de acinar. Eles são notáveis ​​por níveis séricos de PSA normais ou apenas ligeiramente elevados. A forma pura geralmente está localizada centralmente e pode ser diagnosticada durante uma RTU para sintomas obstrutivos.
Na microscopia, o adenocarcinoma ductal é notável por um epitélio colunar pseudoestratificado (em contraste com o epitélio cuboidal / colunar simples do tipo acinar). As manchas de imunohistoquímica são positivas para PSA (apesar dos baixos níveis séricos).
O adenocarcinoma ductal é geralmente mais agressivo do que o adenocarcinoma acinar; as metástases são mais frequentes e a resposta à privação de androgênio é menos uniforme.
 

Carcinoma Urotelial


Acredita-se que o carcinoma urotelial ou de células transicionais surja do urotélio que reveste a uretra prostática e os ductos prostáticos adjacentes. É responsável por cerca de 1-2% dos cânceres de próstata primários. Ela se apresenta com sintomas obstrutivos e geralmente é um achado incidental na RTU.
Esses tumores coram negativamente para PSA, que pode ser usado para diferenciá-los dos cânceres de próstata pouco diferenciados em algumas circunstâncias.
O prognóstico é ruim se o tumor for invasivo, mas muito bom para doença in situ. Para uma discussão completa sobre carcinoma urotelial
 
 

Carcinomas Neuroendócrinos


Os tumores neuroendócrinos podem se apresentar como áreas de diferenciação focal em um adenocarcinoma acinar; como tumores carcinóides; ou como tumores de pequenas células da próstata.

Embora áreas de diferenciação neuroendócrina sejam observadas na maioria dos adenocarcinomas, o termo 'diferenciação focal no adenocarcinoma prostático' refere-se a zonas com grandes aglomerados de células neuroendócrinas dentro do tumor. O significado do prognóstico não é claro neste estágio.
Os tumores carcinoides são muito raros e as evidências sobre seu prognóstico e tratamento são escassas
O carcinoma de pequenas células da próstata é uma doença incomum que pode surgir de um adenocarcinoma acinar ou de novo. Assemelha-se ao carcinoma de pequenas células do pulmão. O prognóstico é terrível, com uma sobrevida de 1 ano muito baixa. A resposta à manipulação hormonal é considerada fraca, mas o baixo número de casos limita as evidências disponíveis.


Carcinomas Raros


O carcinoma de células escamosas da próstata é uma doença muito rara e agressiva que freqüentemente produz metástases. Existem menos de 100 casos relatados em todo o mundo.
O carcinoma basocelular é muito raro. Pode assemelhar-se ao CBC da pele ou assumir vários outros padrões. É conhecida a metástase.

 

Outros tumores de Próstata

Este é um grupo raro de doenças malignas que podem surgir na próstata.
 

Tumores de estroma prostático


O estroma da próstata pode dar origem a duas doenças malignas mesenquimais únicas.
Tumor estromal de potencial maligno incerto (STUMP)

É considerado um tumor maligno devido à sua capacidade de invadir toda a próstata, invadir estruturas adjacentes e recidivar localmente. A metástase é rara. Eles podem se assemelhar ao tumor filodes da mama com um componente estromal hipercelular.
 

Sarcoma Estromal


O sarcoma do estroma da próstata é uma doença pouco conhecida e rara. Pode ser semelhante a um tumor filoide ou semelhante a leiomiossarcoma. Pode ocorrer metástase.
 

Outros tumores mesenquimais

 

Leiomiossarcoma


Este é o tipo mais comum de sarcoma de próstata. É semelhante em aparência ao leiomiossarcoma em outros lugares. Freqüentemente recorre localmente e metástase para os pulmões.
 

Rabdomiossarcoma


Esse tumor se destaca por ser o sarcoma de próstata mais comum na infância. Tem um prognóstico relativamente bom se localizado. Os pacientes que apresentam doença metastática têm um prognóstico ruim.
 

Tipos Raros


Muitos outros tipos de sarcoma foram relatados na próstata, mas existem apenas alguns casos.
Tumores não mesenquimais
 

Linfoma


Os linfomas raramente ocorrem ou envolvem a próstata. A maioria dos casos não são Hodgkins (DLBCL).
 

Melanoma


O melanoma prostático primário é muito raro.
 

Adenocarcinoma de células claras


Este tumor se assemelha aos do trato genital feminino e acredita-se que surja da uretra prostática ou de remanescentes do ducto de Muller.
 

Tumores Secundários


Os tumores metastáticos da próstata são muito raros. O pulmão é o primário mais comum. Os tumores de células germinativas também podem metastatizar para a próstata em ocasiões muito raras.

 

Seminoma

Seminoma é o câncer de células germinativas mais comum (40-45% de todos os tumores de células germinativas estão em estágio I de Seminoma).

 

Diagnóstico


Mais comumente, os pacientes apresentarão uma massa "autodetectada" no testículo envolvido. A massa geralmente é indolor, mas ocasionalmente pode haver descrição de dor e arrasto.
Outros modos de apresentação incluem:

Achado incidental em imagens ou exames de sangue realizados para problemas não relacionados
Sintomas de doença metastática (muito raro para seminoma)


Consulta Inicial

 

História de apresentação de reclamação


Quando o caroço foi notado pela primeira vez
Quaisquer sintomas associados ao caroço


Histórico médico


Cirurgia inguinal anterior
Testículo que não desceu quando criança
Outros problemas médicos

Medicamentos / alergias

Apenas perguntas padrão


História de família


Qualquer histórico de tumores de células germinativas na família (cerca de 1 - 2% hereditário)

História Social

Estado de fertilidade atual (a subfertilidade está comumente associada à malignidade)
Planos para mais crianças (a radioterapia pode tornar o paciente estéril)
Capacidade de frequentar radioterapia
Apoios domésticos
 

Trabalhos

Exames


Examine o testículo contralateral (risco 50 vezes maior de desenvolvimento de doença em outro testículo)
Examine a localização da cicatriz (a disseminação da doença para o escroto pode causar disseminação linfática para os nódulos inguinais e ilíacos)
Examine os gânglios linfáticos da região inguinal, fossa supraclavicular e axila (possíveis locais de disseminação para doença avançada)
Examine o tórax (local comum de disseminação hematogênica)
Examine o abdômen (para nódulos abdominais volumosos, metástases hepáticas)


Investigações


Deve ser encenado com TC de tórax / abdômen / pelve para identificar metástases linfáticas / hematogênicas
AFP / β-hCG / LDH comumente realizado, mas geralmente negativo em seminoma (β-hCG pode ser elevado em uma população com sinciciotrofoblastos misturados com células de seminoma)
Estes são marcadores úteis se a doença se transformou em uma forma mais agressiva (teratoma, coriocarcinoma)

Staging
TNM Staging

O estadiamento TNM é incomum para malignidade testicular, pois a doença metastática é o Estágio III, não há Estágio IV e os marcadores tumorais são incluídos no estadiamento.
 

Estágio T

T0 - No evidence of primary tumour
Tis - Intratubular germ cell neoplasia (carcinoma in situ)
T1 - Limited to testis/epididymis, no lymphovascular invasion, may invade tunica albuginea but not tunica vaginalis
T2 - As for T1 but with lymphovascular invasion and/or the tunia vaginalis
T3 - Invasion of spermatic cord
T4 - Invasion of scrotum

Estágio N

N0 - No evidence of lymph node metastases
N1 - Involvement of para-aortic lymph nodes, no mass < 2 cm
N2 - Involvement of para-aortic lymph nodes, individual masses 2 - 5 cm
N3 - Involvement of para-aortic lymph nodes, at least one mass > 5 cm
 

Estágio M

 
M0 - No evidence of distant metastases
M1a - Other lymphadenopathy or pulmonary metastases
M1b - Metastases to other areas
 

Estágio S

Stage β-hCG AFP LDH
S0 Not elevated Not elevated Not elevated
S1 < 5,000 < 1,000 < 1.5 × normal
S2 5,000 - 10,000 1,000 - 10,000 1.5 - 10 × normal
S3 > 10,000 > 10,000 > 10 × normal

 

Estágio Final

Stage T stage N stage M stage S stage
0 Tis N0 M0 S0
IA T1 N0 M0 S0
IB T2-4 N0 M0 S0
IS Any N0 M0 S1-3
IIA Any N1 M0 S0-1
IIB Any N2 M0 S0-1
IIC Any N3 M0 S0-1
IIIA Any Any M1a S0-1
IIIB Any Any M1a S2
IIIC Any Any M1a S3
IIIC Any Any M1b Any

 

Tumores de células germinativas não Seminomatosas

Os tumores de células germinativas não seminomatosos incluem todas as outras doenças malignas das células germinativas do testículo. Não inclui tumores de cordão sexual / estromal (como tumores de células de Leydig), que são considerados em outros lugares. Ao contrário do seminoma, os NSGCTs geralmente são tratados com quimioterapia e cirurgia.

Cancer de Pênis

Fatores de risco


Incircunciso
Condições inflamatórias crônicas
Pobre higiênica
A circuncisão neonatal é protetora; circuncisão adulta não é

Lesões Pré-malignas


Eritroplasia de Queryat - uma forma de carcinoma in situ
Chifre cutâneo
Balanite ceratótica (frequentemente associada a balanite)
Leucoplasia
Infecção por papilomavírus humano (HPV)

Local


A maioria ocorre na glande (no prepúcio ou na própria glande). Os tumores no eixo são muito raros. Eles normalmente começam na glande e se espalham proximalmente. A disseminação linfática ocorre para os nódulos inguinais e, em seguida, para os nódulos ilíacos externos. As metástases hematológicas são raras.

Investigações


O ultrassom é usado para avaliar os linfonodos e a profundidade da invasão. A ressonância magnética está sendo investigada. A biópsia é usada para lesões suspeitas, mas os pacientes podem prosseguir direto para a excisão para cirúrgia.

Gestão


O tratamento do câncer de pênis é dividido entre:

 

  • Gestão do primário
  • Gestão dos nodulos


Gestão da Primária


A excisão local com circuncisão leva à recorrência em quase metade dos pacientes. A cirurgia micrográfica de Moh oferece um método de bom controle local para tumores <1 cm.
Para tumores T1b, uma ampla excisão local ou radioterapia são oferecidas.
O manejo cirúrgico para lesões T1b ou T2 de alto grau é a penectomia parcial (margem de 2 cm da doença macroscópica) com reconstrução do pênis remanescente para
As lesões T3 e T4 requerem penectomia total, uretrostomia perineal e radioterapia adjuvante. Alguns defendem a remoção do escroto e testículos devido à sua interferência na micção nesses pacientes.

Gestão de Nodos


Mais invovlement dos linfonodos prejudica significativamente a sobrevivência. O fator complicador nos nódulos aumentados ao exame é que 50% dos nódulos palpáveis ​​são devidos à infecção causada pelo tumor primário. Por esse motivo, o tratamento inicial com antibióticos e / ou punção aspirativa com agulha fina são necessários.
A linfadenectomia inguinal é um procedimento altamente mórbido e, se possível, deve ser evitada (antibióticos, FNA antes de prosseguir). Se nódulos positivos estiverem presentes, 30% adicionais dos pacientes terão envolvimento de nódulo ilíaco externo. Se estiverem presentes, o paciente prossegue para uma linfadenectomia pélvica.
A radioterapia é inferior à linfadenectomia em termos de controle local (25% vs 50%).

Resultado


93% dos pacientes com doença em estágio 1 sobrevivem por 5 anos. A taxa de sobrevivência de 5 anos para doença em estágio IV é 0.

Triagem e Prevenção

Programas de triagem para Seminoma


A triagem para câncer testicular em geral não foi recomendada pela Buetow em 1996 devido às seguintes considerações:

Não é um grande problema de saúde
O câncer testicular é incomum e o rastreamento não seria custo-efetivo
A triagem por autoexame é sensível, mas não específica
A triagem não mostrou melhorar os resultados da doença


Autoexame testicular


O auto-exame testicular, e particularmente a educação a respeito, é um tópico controverso:

Por um lado, há evidências de que a descoberta anterior de malignidade testicular melhora os resultados, incluindo a sobrevivência
Por outro lado, não há evidências de que o ensino do exame testicular melhora o desfecho da doença e serve apenas para aumentar os níveis de ansiedade nos pacientes

As neoplasias testiculares estão aumentando em frequência, mas a maioria é curável com uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

O ensino do autoexame testicular é recomendado no Reino Unido
O autoexame testicular não é endossado nos Estados Unidos, embora os indivíduos não sejam desencorajados.


Vigilância do Testículo Contralateral


Pacientes com malignidade testicular têm risco 12 vezes maior de desenvolver malignidade no testículo contralateral em comparação com a população normal, com uma incidência ao longo da vida de cerca de 2%. As recomendações para pacientes após terem sido submetidos a orquidectomia e terapia adjuvante não são universais:

O conselho mais básico é para o paciente autoexaminar o testículo restante em busca de quaisquer alterações
O ultrassom é um teste sensível e específico para malignidade, e alguns autores defendem o uso de ultrassom regular do testículo remanescente. O objetivo é realizar uma orquidectomia parcial nesses homens para preservar a função hormonal.
Os autores europeus freqüentemente recomendam uma biópsia testicular do testículo restante para procurar carcinoma in situ (neoplasia intraductal de células germinativas).